在過去的二十年間，人們已經(jīng)充分認識到發(fā)熱對神經(jīng)預后的不良影響，以及低溫治療為功能預后帶來的獲益。然而，目前仍然缺乏大型臨床試驗，來深入探索低溫治療的適當啟動時間、目標溫度管理等問題。本文將對各國的相關(guān)指南和專家共識進行盤點，希望能對大家的臨床工作有所幫助。

　　美國指南

　　2013年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南

　　該指南指出，大約1/3的卒中患者在發(fā)病后第一小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱（體溫＞37.6℃），而在卒中患者中，高熱與神經(jīng)系統(tǒng)預后不佳有關(guān)，住院的前24小時內(nèi)高熱的患者短期死亡率增加2倍。

　　高熱可以繼發(fā)于卒中的病因（如感染性心內(nèi)膜炎），也可以是并發(fā)癥（如肺炎）的癥狀。維持正常體溫的措施包括藥理學和機械干預。研究顯示，阿司匹林或?qū)σ阴０被釉诰S持正常體溫方面是可行的，但體溫超過38℃的患者對此反應不佳。有研究認為，每日劑量6000mg的對乙酰氨基酚可能對降低體溫具有潛在作用。

　　不過，該指南的推薦意見仍然稍顯保守，主張對體溫超過38℃的患者使用藥物治療，沒有更積極的體溫管理措施的建議。

　　而在低溫治療方面，該指南參考了兩項小型研究的結(jié)果和一項系統(tǒng)綜述，這些研究都沒有提出有力的證據(jù)證實治療性低體溫的有效性。

　　推薦意見：

　　應當對體溫過高（大于38℃）的原因進行鑒別和處理，對于高熱的卒中患者，應當給予其退熱藥物以降低患者體溫。（I級推薦，C級證據(jù)）

　　缺血性卒中患者誘導低體溫治療的效用尚不明確，建議進行進一步試驗。（IIb級推薦，B級證據(jù)）

　　2015年AHA/ASA自發(fā)性腦出血管理指南

　　腦出血患者出現(xiàn)發(fā)熱是很常見的，特別是發(fā)生了腦室內(nèi)出血的患者。發(fā)熱的持續(xù)時間與患者預后相關(guān)，并且可能是一種獨立的預后因素，同時發(fā)熱也可能與血腫擴大有關(guān)。然而，與前文的指南相比，本指南在發(fā)熱控制和低溫管理方面的推薦更為不完善，相關(guān)推薦等級并不高，并且低溫治療仍被認為是一種研究性的治療方案。

　　推薦意見：

　　對于腦出血患者而言，發(fā)熱的治療可能是合理的。（IIb級推薦，C級證據(jù)）

　　2012年AHA/ASA動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理指南

　　2011年NCS動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的重癥監(jiān)護治療多學科共識

　　相比之下，這份2012年的AHA/ASA指南對體溫管理的推薦力度較大。然而，該指南的推薦意見并非給予隨機對照臨床試驗給出，而是對應于2011年美國神經(jīng)重癥監(jiān)護學會（NCS）推出的多學科共識。

　　該共識推薦對患者的發(fā)熱進行控制，特別是在延遲腦缺血風險期間。共識引用了幾項研究，認為對乙酰氨基酚、布洛芬、扇子、蒸發(fā)冷卻、冰袋和冷卻毯是無效的，而當退熱劑失效時，推薦給予患者表面和血管內(nèi)冷卻裝置進行治療。此外，該共識還提到了控制和預防寒戰(zhàn)發(fā)生的重要性。

　　指南推薦意見：

　　動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者急性期應用標準或高級體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)積極地控制發(fā)熱，使患者達到目標的正常體溫是合理的。（IIa級推薦，B級證據(jù)）

　　共識推薦意見：

　　應當頻繁地對患者的體溫進行監(jiān)測；應始終尋求和治療感染性發(fā)熱的原因。（高質(zhì)量證據(jù)，強推薦）

　　在延遲腦出血高風險期間，對發(fā)熱進行控制是可取的，控制強度應當取決于個體患者缺血的相對風險。（低質(zhì)量證據(jù)，強推薦）

　　雖然大多數(shù)解熱藥（對乙酰氨基酚、布洛芬）的療效較低，但應作為第一線治療方案。（中等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）

　　表面或血管內(nèi)冷卻裝置對于降溫更為有效，應當在急需控制發(fā)熱的情況下和退熱治療失敗時使用。（高質(zhì)量證據(jù)，強推薦）

　　使用這些裝置時，應當監(jiān)測患者的皮膚損傷和靜脈血栓形成情況。（低質(zhì)量證據(jù)，強推薦）

　　應當對患者的寒戰(zhàn)情況進行監(jiān)測并予以治療。（高質(zhì)量證據(jù)，強推薦）

　　歐洲指南

　　2015年ESO指南：急性缺血性腦卒中患者的體溫管理

　　歐洲卒中組織在2015年專門針對缺血性腦卒中的體溫管理問題發(fā)布了一份指南。該指南指出，目前關(guān)于體溫管理的相關(guān)證據(jù)仍然有限，因此推薦的強度并不高，且推薦意見僅有3條較為保守的建議。指南制定者呼吁更多的隨機對照試驗以提供更為明確的建議。

　　推薦意見：

　　對于發(fā)生高熱的缺血性腦卒中患者，目前尚不能給出任何用以改善功能預后和/或存活率的退熱治療推薦。（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）

　　對于正常體溫的急性缺血性卒中患者，不建議常規(guī)給予預防性退熱治療，作為改善功能預后和/或存活率的手段。（中等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）

　　對于缺血性腦卒中患者，不建議使用誘導低溫治療，作為改善功能預后和/或存活率的手段。（極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）

　　2014年ESO自發(fā)性腦出血管理指南

　　ESO的腦出血指南同樣針對體溫問題做出了較弱的推薦。該指南從患者發(fā)熱的預防和早期治療與常規(guī)治療相比是否可以改善預后的角度出發(fā)，進行了一些討論。指南提到了導管冷卻系統(tǒng)的可行性和有效性，提出該系統(tǒng)對于治療或許更為有幫助，然而由于隨機對照試驗的規(guī)模較小，指南并未對此做出明確推薦。

　　推薦意見：

　　對于急性腦出血后是否針對發(fā)熱給予預防性或早期的治療，隨機對照試驗沒有足夠的證據(jù)以提出強烈的推薦。（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）

　　2013年ESO顱內(nèi)動脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南

　　該指南指出，盡管臨床上會使用對乙酰氨基酚治療以緩解疼痛，但仍有半數(shù)以上的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者會出現(xiàn)發(fā)熱，并且約20%的患者并未發(fā)生感染，發(fā)熱主要由于蛛網(wǎng)膜下腔積血引起的炎癥反應所致。不過，既沒有對照研究評價過降溫治療的作用，也沒有研究表明治療發(fā)熱能改善轉(zhuǎn)歸，同時一項隨機試驗顯示，在患者發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血后進行動脈瘤手術(shù)期間給予輕度低溫（33℃）治療未能獲益。

　　推薦意見：

　　應使用藥物和物理方法治療發(fā)熱。（良好臨床實踐標準）

　　中國指南

　　2014年中國急性缺血性卒中診治指南

　　作為我國神經(jīng)科最為重要的指南之一，該指南并未對體溫管理這一問題做出過多討論。不過與美國的指南類似，我國指南同樣推薦以38℃作為啟動退熱治療的標準。

　　推薦意見：

　　對體溫升高的患者應尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應給予抗生素治療。

　　對體溫＞38℃的患者應給予退熱措施。

　　2014年中國腦出血診治指南

　　自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學科專家共識

　　我國腦出血的指南并未給出明確的推薦意見。指南指出，尚無資料表明治療發(fā)熱能改善臨床轉(zhuǎn)歸。有臨床研究結(jié)果提示經(jīng)血管誘導輕度低溫對嚴重腦出血患者安全可行，可以阻止出血灶周腦水腫擴大，但低溫治療腦出血的療效和安全性還有待深入研究。指南同時提出，發(fā)病3天后，可因感染等原因引起發(fā)熱，此時應該針對病因治療。

　　而腦出血的多學科專家共識則針對體溫控制的措施和目標做出了一些推薦。共識提出，降溫措施包括治療感染、物理降溫及亞低溫治療。降溫目標是將體溫控制在38℃以下，盡量不低于35℃。不過亞低溫治療的療效仍然局限于小樣本研究中，共識并未給出明確推薦。

　　2015年中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南

　　發(fā)熱作為蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的并發(fā)癥，該指南指出了治療發(fā)熱能夠改善患者的預后，但同樣也提出亞低溫治療未能顯示出改善預后的治療作用。

　　推薦意見：

　　治療發(fā)熱，但是亞低溫（33℃）治療存在爭議。

　　2015年中國重癥腦血管病管理共識

　　作為一份專門聚焦于重癥腦血管病的管理共識，該共識列出了詳實的背景資料，同時為體溫管理的要點做出了較為全面的推薦，并且特別針對低溫治療問題展開了具體的討論。

　　除了上文的指南共識中提到的體溫控制要點，本共識強調(diào)，盡管低溫治療總體安全，但常見的不良反應包括低血壓、感染及對血液系統(tǒng)的影響，且復溫過程可能導致顱內(nèi)壓的反彈，這些因素將影響低溫治療的順利實施。根據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)果，推薦低溫治療的目標溫度為33～36℃，維持24～72小時。目前低溫（33℃）治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者并未顯示出獲益，而對于大面積腦梗死（≥MCA供血區(qū)2/3區(qū)域）、幕上出血量大（＞25mL）的患者，可考慮低溫治療。

　　推薦意見：

　　發(fā)熱是腦卒中患者預后不良的危險因素，應加強對重癥腦血管病患者的體溫監(jiān)測。（II級推薦，C級證據(jù)）

　　體溫升高時應全面尋找原因，在治療病因的同時可以考慮降溫治療，缺血性腦卒中患者體溫超過38℃，可采用降溫藥物與物理降溫結(jié)合的方式降低體溫（III級推薦，C級證據(jù)）

　　目前缺乏足夠的證據(jù)證實治療性低溫可以改善腦血管病患者的預后，在充分溝通及評估后對某些重癥腦血管病患者（大面積半球腦梗死）可考慮低溫治療。（III級推薦，C級證據(jù)）

　　小結(jié)

　　不得不承認，目前仍然缺乏高質(zhì)量的體溫管理臨床研究，各國卒中協(xié)會在有關(guān)卒中患者的體溫管理上尚無統(tǒng)一意見。不過當前在世界范圍內(nèi)，仍有許多值得注意的臨床試驗，正在評估低溫或正常體溫對卒中人群的益處。希望未來可以出現(xiàn)更多高質(zhì)量的證據(jù)，為各國指南的推薦意見添磚加瓦。