酒精性肝病（ALD）的疾病譜包括簡(jiǎn)單脂肪變性、酒精性肝炎以及慢性肝炎伴纖維化或肝硬化。酒精性肝炎（AH）表現(xiàn)為輕度或重度酒精性肝炎（SAH）。重度酒精性肝炎的可用治療選擇并不令人滿意的。適當(dāng)?shù)脑\斷、預(yù)后和更好的治療選擇是提高重度酒精性肝炎患者生存率的關(guān)鍵。

　　重度酒精性肝炎（SAH）定義為Maddrey判別函數(shù)(DF)≥32或終末期肝病模型得分（MELD）>21分。重度酒精性肝炎的1個(gè)月死亡率為30%，3個(gè)月死亡率≥30%-70%。

　　重度酒精性肝炎的治療

　　標(biāo)準(zhǔn)藥物治療

　　糖皮質(zhì)激素（CS）

　　SAH患者的藥物干預(yù)研究中，研究最廣泛的是糖皮質(zhì)激素。使用糖皮質(zhì)激素旨在減少免疫和促炎細(xì)胞因子反應(yīng)，后兩者是肝臟損傷的主要原因。標(biāo)準(zhǔn)治療為口服潑尼松龍40mg/日或靜脈注射甲基潑尼松龍32mg/日，治療4周。然而，最近在英國(guó)的50個(gè)研究中心進(jìn)行的STOPAH試驗(yàn)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素用于SAH患者的顯著獲益。另一項(xiàng)近期研究中，使用了來(lái)自9項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的1974例患者的數(shù)據(jù)，然后進(jìn)行三種不同的meta分析：糖皮質(zhì)激素vs安慰劑（n=6），糖皮質(zhì)激素vs己酮可可堿（PTX）（n=2），糖皮質(zhì)激素+己酮可可堿vs糖皮質(zhì)激素+安慰劑（n=3）。該研究得出結(jié)論，與己酮可可堿和安慰劑相比，糖皮質(zhì)激素改善了SAH患者的28天存活率，具有更高的應(yīng)答率。這種治療獲益持續(xù)到治療結(jié)束。糖皮質(zhì)激素+己酮可可堿聯(lián)合沒(méi)有任何額外的效果。

　　己酮可可堿（PTX）

　　己酮可可堿是一種口服磷酸二酯酶抑制劑，其可抑制TNF-α以及其它促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生。治療時(shí)，口服己酮可可堿400mg，每日三次，持續(xù)28天。Akriviadis針對(duì)101例SAH患者的關(guān)鍵研究中，己酮可可堿與治療50%的生存獲益和降低肝腎綜合征（HRS）風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。在一項(xiàng)納入了50例患者的研究中，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，己酮可可組的短期死亡率降低（20%vs40%）。一項(xiàng)納入了5項(xiàng)RCT研究的meta分析未能己酮可可堿的任何生存獲益。

　　序貫治療

　　Louvet等人的研究中，29例類固醇無(wú)應(yīng)答者換用己酮可可堿治療28天，并與58例使用糖皮質(zhì)激素治療28天的無(wú)應(yīng)答者進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，與糖皮質(zhì)激素組相比，序貫治療組的2個(gè)月生存率沒(méi)有改善（35.5%和31%）。

　　其他治療

　　抗氧化劑

　?。╝）N-乙酰半胱氨酸（NAC）：近期一項(xiàng)納入了174例SAH患者的隨機(jī)試驗(yàn)中，N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合糖皮質(zhì)激素相較于單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素改善了患者的在1個(gè)月存活率，并降低了膿毒癥的發(fā)生率。然而，治療6個(gè)月并沒(méi)有生存優(yōu)勢(shì)。

　?。╞）美他多辛：糖皮質(zhì)激素治療中添加美他多辛改善了SAH患者的短期存活，并減少了患者肝性腦病和肝腎綜合征的發(fā)生或進(jìn)展。此外，美他多辛改善了SAH患者的3個(gè)月和6個(gè)月生存率。

　　腫瘤壞死因子-α（TNF-α）分子抑制劑

　　TNF-α除了刺激肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子產(chǎn)生和再生的基因之外還激活炎癥通路。已有研究嘗試腸外TNF-α抑制劑治療SAH。然而，由于缺乏療效和感染的顯著增加，使用諸如英夫利昔單抗和依那西普的試劑應(yīng)當(dāng)僅限于臨床試驗(yàn)。

　　新的治療

　　肝再生

　　粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）

　　Dubuquoy等發(fā)現(xiàn)16例糖皮質(zhì)激素治療無(wú)應(yīng)答患者的外植肝臟中缺乏肝臟再生細(xì)胞因子TNF-α和IL6。G-CSF促進(jìn)骨髓干細(xì)胞的活化，骨髓干細(xì)胞填充肝臟并分化成肝細(xì)胞。它們改善中性粒細(xì)胞功能障礙并克服SAH的免疫麻痹。中性粒細(xì)胞還分泌刺激肝再生的細(xì)胞因子。G-CSF的使用劑量為每天5μg/kg，治療5天，隨后每3天一次，共12次。

　　分子靶向治療

　　(a)糞便菌群移植

　　最近，F(xiàn)MT已經(jīng)成功用于治療艱難梭菌導(dǎo)致的危及生命的感染。小腸中腸道細(xì)菌生態(tài)失調(diào)，例如變形桿菌增多和擬桿菌減少，均積極參與酒精性肝炎的發(fā)病機(jī)制。FMT可能在SAH的管理中具有潛在作用。最近的一項(xiàng)初步研究中，F(xiàn)MT治療SAH患者1周顯示出有效性和安全性，并在治療1年時(shí)改善了肝病嚴(yán)重程度和存活率。來(lái)自供體的新物種（其較少致?。?huì)與受者預(yù)先存在的細(xì)菌群落共存。

　　(b)奧貝膽酸

　　研究已發(fā)現(xiàn)奧貝膽酸（OCA）可有效用于中度酒精性肝炎患者。OCA是一種膽汁酸類似物，并且是一種法尼醇X受體（FXR）激動(dòng)劑。FXR的主要功能是抑制膽汁酸合成并調(diào)節(jié)肝臟甘油三酯水平。OCA的劑量為10mg，每天一次口服，持續(xù)6周。

　　總而言之，重度酒精性肝炎患者需要聯(lián)合靜態(tài)（MELD評(píng)分）和動(dòng)態(tài)（Lille評(píng)分）對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。盡管存在爭(zhēng)議，重度酒精性肝炎的標(biāo)準(zhǔn)治療仍然是糖皮質(zhì)激素。然而，近期糖皮質(zhì)激素或己酮可可堿用于酒精性肝炎的（STOPAH）試驗(yàn)顯示，潑尼松龍與28天死亡率的顯著降低無(wú)關(guān)，且并未改善90天或1年轉(zhuǎn)歸。對(duì)于重度酒精性肝炎，新的治療方法包括肝再生治療，例如粒細(xì)胞集落刺激因子、分子靶向治療和糞便微生物群移植。此外，針對(duì)治療無(wú)應(yīng)答的重度酒精性肝炎患者，應(yīng)提供肝移植選擇。