高齡孕產(chǎn)婦即指妊娠年齡大于35歲的女性。隨著生活節(jié)奏加快、工作壓力增大，不少人選擇晚婚晚育。同時，執(zhí)行了幾十年的“獨生子女”計劃生育政策的結(jié)束和二胎政策的全面開放，讓我國迎來了生育高峰，高齡孕產(chǎn)婦增加。研究表明，隨年齡增長，機體代謝能力發(fā)生改變，血管彈性下降，從而可導(dǎo)致心血管疾?。òㄐ呐K病及高血壓?。?、糖尿病、腎臟病及甲狀腺等疾病的發(fā)生率逐漸升高，而且年齡往往是這些疾病的獨立危險因素，且與預(yù)后存在一定相關(guān)性，嚴重者可危及母胎生命，增加孕產(chǎn)婦死亡率。如何指導(dǎo)患有上述疾病的高齡孕產(chǎn)婦備孕也是婦幼保健的重點。本文就上述常見內(nèi)科疾病的特點及處理作一闡述。

　　心臟病

　　心臟病在全球范圍內(nèi)是女性發(fā)病率、病死率和致殘率占首位的疾病，且呈逐年上升趨勢，根據(jù)《中國心血管疾病報告2015概要》中指出，至2014年，城鄉(xiāng)居民心血管疾病死亡率已達到296/10萬，超過總死亡數(shù)的40%，故其嚴重危害女性的生命健康。而且女性的運動量普遍少于男性，據(jù)統(tǒng)計30%的女性幾乎不做任何運動，且孕期往往受傳統(tǒng)觀念影響，運動量甚至更少，體力活動不足者缺血性心臟病、缺血性卒中和糖尿病的死亡風(fēng)險均增加。妊娠合并心臟病是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的前三位原因之一，高齡女性生育更是增加了心臟病風(fēng)險。研究表明，年齡是心血管疾病重要的風(fēng)險因素，隨著年齡的增加，卵巢功能逐步下降，雌激素的保護作用逐年減退，從而導(dǎo)致心臟病風(fēng)險漸漸增大。因此，作為常見的內(nèi)科疾病，高齡備孕婦女更要注重心臟病的篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)。

　　孕前心臟病可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，原發(fā)性心臟病又包括結(jié)構(gòu)異常性和功能異常性心臟病兩種。結(jié)構(gòu)異常性心臟病則包括先天性心臟病、瓣膜性疾病、心肌病等。先天性心臟病沒有手術(shù)矯治至高齡35歲后，往往因長期血液動力學(xué)的改變而繼發(fā)肺動脈高壓；瓣膜性心臟病多見于風(fēng)濕性心臟病，隨著年齡增長瓣膜的狹窄或者關(guān)閉不全程度將進行性增加；肥厚型心肌病隨年齡增長而加重，從非梗阻型發(fā)展至梗阻型。功能異常性心臟病包括快速型心律失常（房性早搏、室上性心動過速、房撲、房顫、室性早搏、陣發(fā)性室性心動過速等）和緩慢型心律失常（竇性心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯等），而高齡孕產(chǎn)婦更多見的是心肌缺血、ST-T改變，甚至發(fā)生心肌梗死。心臟有著較強的代償功能，大多數(shù)心臟病女性孕期無心功能異常，但妊娠分娩期將由于生理性血液動力學(xué)改變，比如血容量的增加，膈肌抬高等而失代償，尤其是在孕32～34孕周、分娩過程及分娩后3天等3個高峰期，心臟負荷增加而加重原發(fā)疾病，誘發(fā)心力衰竭，導(dǎo)致母胎預(yù)后不良。因此，對于既往有心臟病史的婦女或可疑心臟病的高齡備孕婦女，建議孕前經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生和心臟科醫(yī)生聯(lián)合咨詢，完善心臟彩超、24h動態(tài)心電圖、血生化和心功能等輔助檢查，綜合進行心臟功能評估，并且對嚴重心臟病患者（心功能Ⅲ～Ⅳ級、中重度肺動脈高壓、嚴重的心律失常、紫紺型心臟病、急性感染性心內(nèi)膜炎等）要明確告知不宜妊娠，對允許妊娠的心臟病患者也要充分告知妊娠風(fēng)險及產(chǎn)檢過程中的注意事項。對于繼發(fā)性心臟病，包括如繼發(fā)于甲狀腺功能異常引發(fā)的異常心律，系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及心臟導(dǎo)致的肺動脈高壓，高血壓性心衰等情況，除了對心臟功能進行評估之外，更應(yīng)積極治療原發(fā)疾病。

　　在預(yù)防和治療方面，2016年妊娠合并心臟病專家共識中推薦，對于可能矯正的患者，應(yīng)該建議其在孕前行相關(guān)手術(shù)，包括先天性心臟病矯治術(shù)、瓣膜球囊擴張術(shù)、瓣膜置換術(shù)、起搏器置入術(shù)、射頻消融術(shù)等，術(shù)后再次由心臟科、產(chǎn)科醫(yī)師共同行妊娠風(fēng)險評估。對于既往服用藥物的患者應(yīng)及時于產(chǎn)科及心臟科就診，在咨詢后遵醫(yī)囑首選美國食品和藥品管理局（FDA）A類或B類藥物以及控制在可用范圍。特殊藥物，比如華法林和抗心律失常藥物，要在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整，切記不可擅自停用藥物，以免疾病加重，造成母胎不良預(yù)后。心臟病患者要學(xué)會保護心功能和自我監(jiān)測心功能，預(yù)防感冒、貧血、勞累，若出現(xiàn)心悸、胸悶、心慌、氣促等心臟相關(guān)癥狀，及時就診。

　　高血壓

　　高血壓是最常見的慢性非傳染性疾病，也是心血管疾病最重要的危險因素。據(jù)統(tǒng)計，2010年全國約有高血壓患者2.7億，且約有88.9萬名女性死于高血壓。宋慧等采用多階段抽樣方法，隨機抽取2012年35歲以上常住居民作為調(diào)查對象，并與2002年情況進行對比分析。結(jié)果提示徐州地區(qū)2012年高血壓患病率為33.0%，較2002年增高近8%。另有研究表明，高血壓的危險因素包括年齡、高鈉膳食、肥胖、酗酒、高血壓家族史、缺乏體力活動、脂代謝異常等。隨著高血壓危險因素聚集數(shù)目的增加，高血壓的患病風(fēng)險增加。其中，年齡是高血壓發(fā)生率增高的一項重要且獨立的危險因素，因此，高齡備孕婦女合并高血壓同樣需要重視。

　　高血壓為全身性疾病，隨著年齡增長或機體功能下降，血管彈性降低，導(dǎo)致進一步加重，并出現(xiàn)血壓控制不良，嚴重者可累及臟器功能損傷。有7%的正常女性可以發(fā)生妊娠高血壓，嚴重者可以發(fā)生子癇前期-子癇，全身微血管的痙攣導(dǎo)致多臟器功能減退，出現(xiàn)高血壓心臟病甚至心衰、急性腎功能衰竭和腦血管意外等；胎盤血管異常導(dǎo)致羊水過少、胎兒窘迫、胎盤早剝等，嚴重者可發(fā)生孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡。孕前高血壓患者在孕期往往表現(xiàn)出疾病加重，伴發(fā)子癇前期。故建議合并高血壓的高齡備孕婦女在孕前至心內(nèi)科、產(chǎn)科共同完善檢查。一方面，需評估血壓控制情況，另一方面需通過完善心臟彩超、心電圖及生化指標評估有無高血壓性心臟病及心臟泵血功能障礙，通過肝臟超聲檢查及肝酶等指標評價肝臟功能，通過血肌酐、尿素氮、24h蛋白尿等檢查評判腎臟有無受損等。另外，建議在患者了解風(fēng)險情況下再考慮妊娠。

　　除了對孕前罹患高血壓患者完善各項檢查外，對于孕前未合并高血壓的高齡孕產(chǎn)婦也同樣需要警惕因妊娠誘發(fā)高血壓的可能。在每次產(chǎn)檢時，對上述高齡孕婦應(yīng)更注重血壓的測量及尿蛋白的檢測，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，有利于減少妊娠期不良妊娠結(jié)局的發(fā)生概率。在管理方面，建議可以建立以高血壓為特點的高危產(chǎn)科門診團隊統(tǒng)一進行隨訪，社區(qū)或二級醫(yī)院若發(fā)現(xiàn)難治性高血壓或臟器功能受損嚴重，建議盡早轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院救治。

　　在預(yù)防和治療方面，單純高血壓未并發(fā)器官功能損傷，建議孕前目標血壓控制在收縮壓130～155mmHg，舒張壓80～105mmHg；若患者存在嚴重的高血壓，收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg，應(yīng)及時使用藥物控制，建議待病情穩(wěn)定后再妊娠；如高血壓導(dǎo)致臟器功能損傷、大量蛋白尿和腎功能異常、高血壓心臟病伴心肌收縮功能減退、視網(wǎng)膜血管異常和眼壓升高，告知妊娠風(fēng)險，不建議妊娠；如果已經(jīng)妊娠，則收縮壓應(yīng)控制在130～139mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80～89mmHg。降壓過程力求血壓下降平穩(wěn)，不可波動過大，且血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮-胎盤血流灌注。孕前服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻斷劑（ARB）等藥物，計劃妊娠前應(yīng)改為孕期可用藥物，通常選擇腎上腺素能受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑及中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑，以防止胎兒腎臟損傷及畸形發(fā)生。利尿藥雖然作為治療高血壓的常用藥物之一，但是孕期由于機體血液呈高凝狀態(tài)，故建議遵醫(yī)囑情況下，調(diào)整或停止用藥。

　　糖尿病

　　隨著人們生活方式的改變，糖尿病等代謝性疾病的患病率也日益增加。研究顯示，年齡增長是糖尿病患病率增加的獨立因素。增齡可導(dǎo)致人體對胰島素不敏感，從而引發(fā)糖尿病的發(fā)生。尤其是40歲以后人體進入衰老，人體機能呈退行性改變，糖脂代謝能力下降，糖尿病或者糖耐量異常情況較青年人容易發(fā)生。當糖尿病合并妊娠時，對母兒均有一定的影響及風(fēng)險。妊娠期間血糖控制不佳的患者可并發(fā)感染、合并脂質(zhì)代謝異常、高血壓、肥胖等代謝綜合征；而胎兒方面，流產(chǎn)率增加，可能導(dǎo)致胎兒先天畸形（尤其以心臟畸形為主）、巨大兒、胎兒生長受限等，并且其子代在兒童期、青春期及成人期發(fā)生肥胖、糖代謝異常及心血管疾病的風(fēng)險也增加。35歲以上的糖尿病高齡婦女也是染色體異?；蚧蔚闹匾D(zhuǎn)折點，因此高齡婦女合并糖尿病的孕前咨詢也應(yīng)受到重視。

　　對于已確診糖尿病、糖耐量異常或空腹血糖異常以及既往妊娠有妊娠期糖尿病病史的高齡備孕婦女，應(yīng)在孕前至內(nèi)分泌科及產(chǎn)科門診進行妊娠前咨詢和評估，自我檢測血糖及監(jiān)測糖化血紅蛋白，建議在孕前行糖耐量檢測。另外，除了上述評估之外，仍需通過血液生化指標、尿蛋白、眼底等檢查，評估患者是否有糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病相關(guān)心血管病變等。

　　在治療方面，仍然堅持經(jīng)典的“宣教、飲食、運動、自我監(jiān)測、藥物”五大原則。根據(jù)我國《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》中指出計劃妊娠的糖尿病患者應(yīng)盡量控制血糖，使糖化血紅蛋白＜6.5%，使用胰島素者可＜7%?？诜堤撬幓颊呷粲媱澣焉锘蛘呖刂骑嬍持委熀笱强刂撇患颜?，應(yīng)改為胰島素治療，治療后再次評估，決定妊娠時機。另外，血糖控制不理想者妊娠早期流產(chǎn)及胎兒畸形發(fā)生風(fēng)險顯著增加，故建議及時在孕前補充葉酸及復(fù)合維生素。若糖尿病合并高血壓的備孕婦女，應(yīng)在孕前禁用ACEI類及ARB類藥物，改為腎上腺素能受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑等不明顯增加胎兒畸形的藥物。

　　腎臟病

　　隨著年齡增長，長期的毒素積累及機體抵抗力下降，功能健全的腎小球數(shù)目逐漸降低，腎小球可成局灶節(jié)段性硬化，甚至呈全球性硬化，同時，近曲腎小管亦可能出現(xiàn)脂肪變性，甚至整段小管萎縮或消失。相對的，遠曲小管以管腔擴張為主，進而出現(xiàn)憩室或囊腫的形成，而且腎間質(zhì)纖維化和腎血管粥樣硬化也是高齡的退行性改變之一。這些改變均可導(dǎo)致腎臟的功能減退，甚至衰竭。根據(jù)美國國家腎臟基金會統(tǒng)計，育齡期女性慢性腎病患病率達到3％，其中IgA腎病、瘡腎、紫癜性腎炎以及糖尿病腎病等是育齡期女性常見的慢性腎臟疾病。高齡產(chǎn)婦妊娠高血壓、子癇前期、糖尿病、脂代謝異常等疾病發(fā)生率更高，增加血管脆性、腎血管痙攣、血管硬化，加重腎功能損害。當各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙病史＞3個月，定義為慢性腎?。–KD），根據(jù)腎小球濾過率（GFR）為分5期。在孕期，妊娠合并腎臟病者，隨孕周增大，子宮不斷增大，進而壓迫腎臟及輸尿管，導(dǎo)致腎臟負荷增加，可加重疾病進展。對于胎兒，則易導(dǎo)致生長受限、胎盤早剝、早產(chǎn)甚至胎兒死亡等不良結(jié)局。因此，兩者之間存在相互影響。

　　臨床上，因腎臟疾病是不可逆損傷性疾病，故無法根治，僅能延緩疾病的發(fā)展，高齡伴有較長腎臟病史者更要嚴格評估腎功能，判斷是否可以妊娠。研究表明若患者為慢性腎?、瘛蚱冢℅FR正?；蛘咻p度下降），當血壓控制良好、尿蛋白＜1g/24h時對腎功能無影響或影響很小，胎兒存活率＞95％，但Ⅲ～Ⅳ期（GFR中度以上下降）患者妊娠極易危及母胎性命。目前認為，孕前婦女GFR＜40mL/min·r·73m2或尿蛋白＞1g/24h的女性患者應(yīng)避免妊娠。因此，對于罹患腎臟疾病的高齡婦女，建議妊娠前至產(chǎn)科及腎臟科進行綜合評估。通過腎臟血液生化指標、24h尿蛋白、24h尿肌酐等值重新計算腎小球濾過率，評價疾病分期及是否存在并發(fā)癥，并告知妊娠風(fēng)險后再決定是否繼續(xù)妊娠。

　　允許妊娠者可選用百令膠囊、黃芪等對保護腎臟治療，監(jiān)測尿紅細胞、尿蛋白、血肌酐、尿素氮等腎功能損傷指標；合并高血壓患者，如孕前服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體阻斷劑等藥物，應(yīng)改為妊娠期安全性用藥，如拉貝洛爾或硝苯吡啶；若存在水、電解質(zhì)紊亂，可予以碳酸氫鈉糾酸或氯化鉀糾正電解質(zhì)紊亂等情況；若患者為繼發(fā)性腎臟病，如糖尿病性腎病、狼瘡腎等，建議先治療原發(fā)疾病。

　　甲狀腺疾病

　　有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)T3、FT4隨著年齡的增長逐漸下降，促甲狀腺激素（TSH）卻與年齡呈正相關(guān)（r=0.3852，P<0.05），即逐漸向甲狀腺功能減退（甲減）趨勢發(fā)展。另外，上海曾經(jīng)對1981-2010年市區(qū)女性居民甲狀腺癌發(fā)病進行統(tǒng)計并發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌標化發(fā)病率平均每年分別上升7.05％（95％CI4.97％～9.18％），而且女性甲狀腺癌標化發(fā)病率是男性的2.59～4.09倍。其中，2007-2010年甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌和女性髓樣癌標化發(fā)病率較2002-2006年增長至少1倍。因此，高齡相關(guān)性甲狀腺疾病需進一步得到重視。

　　甲狀腺功能性疾病常見有甲狀腺功能亢進（甲亢）和甲減。甲亢可能會導(dǎo)致孕婦心臟病、充血性心力衰竭、甲亢危象、產(chǎn)前子癇等；母親產(chǎn)生的高水平的甲狀腺抗體可通過胎盤導(dǎo)致新生兒甲亢，可能會使胎兒心動過速，將來出生超低體重兒，早產(chǎn)率、畸形率和新生兒病死率都會大大增加，甲減者高TSH可能影響胎兒甲狀腺的發(fā)育，導(dǎo)致先天性甲減，流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)發(fā)生率增加和胎兒可能發(fā)生腦發(fā)育不良。

　　由于現(xiàn)代科技發(fā)達，體檢設(shè)備普及，孕前婦女可定期篩查甲狀腺超聲及甲狀腺生化指標，包括FT3、FT4、TSH、甲狀腺過氧化物酶（TPO）Ab等。對于孕前發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)患者，應(yīng)至內(nèi)分泌或頭頸外科就診，必要時可行細胞穿刺病理檢查，排除甲狀腺癌可能。一旦發(fā)現(xiàn)孕前甲狀腺癌，須行手術(shù)治療。若存在甲亢危象或重度的甲狀腺功能障礙者，建議積極治療后，甲狀腺功能穩(wěn)定后再于產(chǎn)科及內(nèi)分泌科就診，決定恰當?shù)娜焉飼r機。

　　我國2012版妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南中指出，治療方面，甲亢患者可繼續(xù)服用丙基硫氧嘧啶，但服用他巴唑患者建議及時更換，藥物控制甲狀腺功能穩(wěn)定者禁止孕期自行停用藥物，嚴格遵醫(yī)囑用藥。孕早期在絨毛膜促性腺激素的影響下，可出現(xiàn)一過性妊娠甲亢綜合征，輕者可以隨訪。妊娠期臨床甲減或者亞臨床甲減伴TPOAb（＋）者及甲狀腺癌術(shù)后患者，服用左甲狀腺素鈉，每3～4周監(jiān)測甲狀腺功能，調(diào)整至TSH孕早期＜2.5mU/L，孕中晚期＜3.0mU/L。

　　綜上所述，無論何種高齡相關(guān)疾病，在計劃妊娠前應(yīng)至相應(yīng)科室完善相關(guān)檢查及評估臟器功能，建議在孕前調(diào)整機體狀態(tài)，待病情穩(wěn)定后再行妊娠。但同時需注意孕期安全用藥，以防止藥物對胎兒引起的副反應(yīng)。