會陰切開術(shù)（episiotomy）即陰道分娩第二產(chǎn)程中于會陰部用外科切口的方式以擴大產(chǎn)道出口的操作。盡管該操作已經(jīng)是世界范圍內(nèi)最普遍的產(chǎn)科手術(shù)，但其引進缺乏強有力的證據(jù)支持。會陰切開術(shù)的歷史可以追溯到17世紀，與手術(shù)鉗被引進產(chǎn)科相關(guān)。1742年Oulda的報道為其在現(xiàn)代醫(yī)學文獻中的首次亮相。最初這項操作作為陰道分娩困難時最后的補救措施，并不被人接受。但隨著“分娩并非生理過程”的觀念流行，它作為分娩的干預措施廣為流傳，甚至演變?yōu)楫a(chǎn)科的常規(guī)手術(shù)之一。

　　直到20世紀80年代，隨著循證醫(yī)學的興起以及“友好產(chǎn)科”觀念的提出，常規(guī)會陰切開開始遭到質(zhì)疑。越來越多的研究表明，會陰切開術(shù)是各種母體并發(fā)癥的高危因素之一。波蘭學者通過系統(tǒng)綜述認為常規(guī)會陰切開和會陰后部損傷、出血、產(chǎn)后性生活疼痛高度相關(guān)，并認為應當盡量避免會陰切開術(shù)。胡守艷通過研究也認為相對于會陰切開術(shù)的婦女，未采取會陰切開的產(chǎn)婦產(chǎn)后愈合情況、產(chǎn)后3~6個月性生活滿意率都更好。因而近代，全世界范圍都開始減少會陰切開，WHO也建議將會陰切開率控制在10%左右。越來越多國家和地區(qū)開始推行“限制會陰切開術(shù)”政策，即盡量不對產(chǎn)婦會陰切開，效果顯著。在美國，會陰切開率由1980年的64%降低至2004年的24%。而在我國，會陰切開率卻居高不下，會陰切開在自然分娩中幾乎成為常規(guī)，國內(nèi)大部分醫(yī)院均在75%左右。2006年某項調(diào)查研究顯示當年上海部分醫(yī)院會陰切開率接近100%。因此，本文將綜合國內(nèi)外多項循證研究，對會陰切開術(shù)潛在弊端展開探討，以期降低會陰切開在產(chǎn)程中的不規(guī)范應用。

　　產(chǎn)婦方面

　　傳統(tǒng)的觀念認為，會陰切開術(shù)作為自然分娩擴大產(chǎn)道出口加快產(chǎn)程的手段有著相當?shù)暮锰?，能預防產(chǎn)婦Ⅲ～Ⅳ度會陰損傷，并且能保護盆底及會陰部肌肉收縮功能，還有助于產(chǎn)后性生活的提高，預防尿失禁，同時該手術(shù)傷口清潔整齊易于修補，相對于自然撕裂傷口更容易愈合。但是隨著循證醫(yī)學研究的深入，這些觀念似乎都難以立足，越來越多的學者對常規(guī)會陰切開與限制會陰切開各方面進行量化對比，認為會陰切開術(shù)在會陰部損傷、盆底功能障礙、產(chǎn)后性功能障礙等中成為了一個不可忽視的風險因素。

　　1.1會陰部損傷

　　各項隨機對照試驗以及研究表明會陰切開術(shù)并沒有減少產(chǎn)科會陰部的損傷，甚至一定程度上增加了損傷的風險，包括了會陰部裂傷，切開區(qū)域的水腫、產(chǎn)科會陰肛門括約肌損傷（obstetricanalsphincterinjuries，OASIS)等。威爾士某機構(gòu)研究OASIS的發(fā)病趨勢，收集1999－2009年間超過200000例數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)OASIS發(fā)病率的升高和會陰切開顯著相關(guān)(P&lt；0.001)。Dudding等于2008年通過系統(tǒng)綜述了451篇文獻也得出了相同的結(jié)論，并認為尤其后正中會陰切開相對于自然撕裂造成肛門括約肌損傷致大便失禁的風險高3倍。Steiner等對Ⅲ度及Ⅳ度會陰裂傷的病例進行回顧性研究，在條件等同的情況下，比較其有無進行會陰切開。統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)會陰切開組Ⅲ～Ⅳ度裂傷的發(fā)生率顯著高于未切開組（0.2%vs.0.1%，P＜0.001)，甚至結(jié)果還顯示對于特殊分娩情況如肩難產(chǎn)或者器械助產(chǎn)、枕后位、巨大胎，預防性使用會陰切開術(shù)也不一定能夠有效地預防Ⅲ~Ⅳ度會陰裂傷。Pergialiotis等綜述15項研究也得出了類似的結(jié)論。

　　相對地，不采取會陰切開，產(chǎn)婦的結(jié)局顯著優(yōu)于會陰切開組。一項關(guān)于常規(guī)會陰切開的系統(tǒng)綜述通過數(shù)據(jù)分析，限制性會陰切開術(shù)組相對于常規(guī)會陰切開術(shù)組的婦女能更好地降低重度撕裂傷，更好的保持會陰部的完整（33.9%vs.24.3%)。Carroli等也認同這一觀點。芬蘭一項基于人口登記處為期8年的數(shù)據(jù)研究顯示在OASIS低風險孕婦中降低側(cè)切是相對安全的，并且不會升高OASIS的風險。而R？is？nen等認為避免會陰切開術(shù)初產(chǎn)婦Ⅰ～Ⅱ度會陰損傷的發(fā)生率更高，但是如果采取了會陰切開術(shù)Ⅲ度損傷就更為普遍。權(quán)衡利弊，建議盡量避免會陰切開術(shù)是比較合適的。

　　1.2盆底功能障礙

　　盆底功能障礙是較為常見的產(chǎn)科并發(fā)癥，主要包括盆腔器官脫垂和壓力性尿失禁。而會陰切開術(shù)加快產(chǎn)程，一度被認為能較好地預防盆底肌肉松弛以及產(chǎn)后尿失禁等的發(fā)病。但是越來越多的證據(jù)顯示這樣傳統(tǒng)的觀念與事實并不相符。一份來自于荷蘭關(guān)于婦女產(chǎn)后尿失禁危險因素的Meta分析結(jié)果顯示會陰切開是一項臨床危險因素（OR4.8)。而尼日利亞某教學醫(yī)院通過其醫(yī)院病例進行隨機對照研究也得出了相同的結(jié)論。2010年我國臺灣地區(qū)對243名產(chǎn)婦進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示產(chǎn)后3個月尿失禁評分會陰切開術(shù)組明顯高于未會陰切開組（P=0.0293)。但是也有研究認為會陰切開術(shù)對預防會陰前壁損傷有幫助，進而能有效地預防陰道前壁脫垂，但作者也承認該項研究具有一定的局限性，需要更多更深入的探索。

　　1.3性功能障礙

　　女性性功能障礙指無法正常性生活或者性滿足缺乏的一類疾病，部分由器質(zhì)性疾病導致。婦女在妊娠過程中盆底組織受壓而變得松弛，而在第二產(chǎn)程延長由于壓力加劇，對盆底以及陰道的應激更為強烈，而導致盆底支持結(jié)構(gòu)異常，損傷陰部神經(jīng)，同時影響盆腔血管的營養(yǎng)，最終影響女性性功能。這里主要表現(xiàn)為性交疼痛，其次為性生活高潮頻度降低，性生活滿意度下降等。加拿大一項隨機對照試驗將婦女分為限制會陰切開組以及常規(guī)會陰切開組，結(jié)果顯示限制會陰切開組相對于常規(guī)會陰切開組開始性生活的時間早一個星期，并且對經(jīng)歷了會陰切開術(shù)的婦女進行了單獨分析，發(fā)現(xiàn)其性生活開始的時間也明顯晚于未會陰切開的婦女，產(chǎn)后第一次性交疼痛率也明顯升高（P＜0.001）。Sartore等研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷了會陰切開術(shù)的婦女在產(chǎn)后3個月相對于無會陰切開的婦女性生活疼痛明顯更多(RR1.53；95%CI0.93～2.51)。Ejegard等也報道產(chǎn)后12～18個月，會陰切開術(shù)更容易導致性交疼痛以及陰道前庭濕潤度下降。而Lurie等對有會陰切開術(shù)病史的婦女隨訪進行前瞻性研究并且綜合文獻報道證實會陰切開術(shù)后婦女大多性生活滿意度下降。也有人文方面的研究發(fā)現(xiàn)會陰切開術(shù)后有相當一部分婦女對自我的評價降低，影響了其和伴侶的關(guān)系，尤其表現(xiàn)在性生活上。

　　1.4疼痛

　　會陰切開術(shù)是分娩時的有創(chuàng)性操作，切口疼痛不可避免，曾一度被認為是會陰切開術(shù)的主要后果。2010年我國臺灣地區(qū)對243名產(chǎn)婦進行問卷調(diào)查后發(fā)現(xiàn)未采取會陰切開術(shù)的產(chǎn)婦相對于會陰切開術(shù)在產(chǎn)后1、2和6周會陰部疼痛評分顯著降低(P=0.0065，0.0391，0.0497)。而隨著限制會陰切開的理念普及，為了確定該理念的可行性，更多的學者著眼于將其與常規(guī)會陰切開進行對比。一項系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示，對于產(chǎn)后24h疼痛，常規(guī)會陰切開組輕度、中度、重度疼痛比例分別是14.6%、7.8%、0.2%，而限制會陰切開組的數(shù)據(jù)與其相比具有優(yōu)勢：14.1%，7.5%及0.9%。

　　1.5產(chǎn)婦失血

　　失血是分娩過程以及產(chǎn)后一個普遍存在的問題，若未引起重視，極易導致休克等嚴重后果。減少母體失血量是產(chǎn)科質(zhì)量管理的重點。會陰切開術(shù)作為創(chuàng)傷性操作，在產(chǎn)后出血中扮演的角色越來越受到關(guān)注。一份來源于法國的數(shù)據(jù)顯示陰道分娩后產(chǎn)后出血的危險因素，會陰切開術(shù)占據(jù)了一席之地（OR1.39，95%CI1.23～1.57)。Sarfati等甚至認為會陰切開術(shù)失血量和剖宮產(chǎn)術(shù)失血量相當。以色列某項研究還將會陰切開術(shù)和自然裂傷失血量的對比，發(fā)現(xiàn)會陰自然裂傷以及會陰完整的婦女（未會陰切開）產(chǎn)后出血大于500mL的可能性明顯低于會陰切開術(shù)后的婦女。而最早也有研究發(fā)現(xiàn)采取限制會陰切開后，母體失血量發(fā)現(xiàn)比同期常規(guī)會陰切開少58mL(數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計學意義)。

　　1.6醫(yī)療花費及資源浪費

　　會陰切開術(shù)作為陰道分娩時一項助娩措施，操作本身以及其后續(xù)的縫合以及護理不可避免造成了預期外的醫(yī)療費用和醫(yī)療資源的額外利用。越南一項包括598305個婦女在內(nèi)的群組研究顯示會陰切開術(shù)分娩后相對于未切開婦女住院時間增加4d(aOR1.14；95%CI1.00～1.29)，無形中加大了產(chǎn)婦醫(yī)療費用，加重了其家庭的經(jīng)濟負擔。根據(jù)Belizan等估計，陰道分娩每減少一個會陰切開會節(jié)省6.50～12.50美元的醫(yī)療開銷。臨床醫(yī)生拒絕常規(guī)會陰切開，避免多數(shù)對母胎無好處的過度醫(yī)療，每年能夠幫助節(jié)約一百萬美元的醫(yī)療資金。

　　1.7婦女關(guān)愛

　　隨著社會的發(fā)展，關(guān)愛婦女越來越受到大眾重視。婦產(chǎn)科作為與婦女關(guān)系密切的機構(gòu)同樣受到關(guān)注。一個新進的名詞“產(chǎn)科暴力”逐漸被人們認識，它描述了在分娩過程中，產(chǎn)婦自動被轉(zhuǎn)為患者角色，例行常規(guī)醫(yī)療操作和藥物過程，而忽略產(chǎn)婦自身身體狀況甚至拒絕讓產(chǎn)婦自己作出選擇的行為。會陰切開術(shù)首當其沖受到相當多的譴責。Shahraki等認為有些產(chǎn)婦產(chǎn)道情況良好，完全可以獲得比會陰切開切口更小的傷口甚至達到零傷口。避免常規(guī)會陰切開在不必要的情況下可以提高會陰完整率以及更小的會陰損傷，并且降低了產(chǎn)后分娩痛，在母親和新生兒的發(fā)病率上沒有任何影響。也說明了很多情況下會陰切開完全沒有必要。從心理方面，該操作也潛在地增加了產(chǎn)婦對分娩的恐懼感、排斥感，不利于產(chǎn)程的進展。

　　1.8感染

　　會陰切開術(shù)傷口處于會陰部，接近尿道、肛門，處于容易污染的區(qū)域，如若護理不當，極易引起切口感染，若未引起重視，感染經(jīng)久不愈，形成膿腫甚至瘺道，嚴重影響產(chǎn)婦的日常生活以及身心健康。國內(nèi)曾有會陰側(cè)切切口瘺道8年不愈的病例報道。西班牙也有會陰切開術(shù)后婦女外陰感染后出現(xiàn)壞死性筋膜炎急性發(fā)展導致休克的個案報道。王向云也認為相對于陰道分娩自然裂傷，會陰切開切口感染的風險更大。

　　1.9其他

　　會陰切開術(shù)對產(chǎn)婦除了以上較為常見的不良影響外，還能增加其隨后分娩二次切開率以及隨后分娩重度會陰裂傷的可能。以色列一項前瞻性研究，隨訪了2001－2002年經(jīng)歷過會陰切開術(shù)的婦女，以同等條件未實行會陰切開術(shù)的婦女作為對照組，結(jié)果顯示已行會陰切開術(shù)的婦女比未行者隨后分娩會陰切開術(shù)比例增高（23.9%vs.10%)，風險增高（(OR2.84，95%CI1.62～4.99，P＜0.05)，隨后分娩會陰裂傷的風險也大大增高(59.2vs.23.4%，P＜0.05)。除此之外，由于會陰切開的有創(chuàng)性，術(shù)者在縫合時縫針有戳傷自己的可能，增加了產(chǎn)婦感染血源性疾病的危險?？p合時進針過深傷及產(chǎn)婦直腸，易形成陰道直腸瘺。而切口處子宮內(nèi)膜異位癥的報道也不少見。

　　新生兒方面

　　在新生兒方面，傳統(tǒng)觀念認為分娩時，胎兒通過產(chǎn)道，顱內(nèi)壓升高，腦出血風險加大。會陰切開術(shù)有助于減少第二產(chǎn)程延長所致的新生兒缺氧，也有助于降低新生兒顱腦損傷、腦出血的發(fā)生率，有效地預防智力遲鈍等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。但是也有證據(jù)顯示，新生兒胎頭受壓并非是顱內(nèi)出血的主要原因。為了確定新生兒結(jié)局和會陰切開術(shù)的關(guān)系，國內(nèi)外學者進行了一系列探索。我國浙江一醫(yī)院開展隨機對照研究結(jié)果顯示限制會陰切開組相對于常規(guī)會陰切開組，新生兒窒息率顯著降低。愛爾蘭一機構(gòu)常規(guī)會陰切開與限制會陰切開的隨機對照研究顯示，兩者新生兒產(chǎn)傷無明顯差異，支持了減少會陰切開的理念。又由于新生兒出生結(jié)局很難量化分析，大多數(shù)研究均采用Apgar評分作為指標，雖然缺乏一定的代表性，但是大規(guī)模的數(shù)據(jù)統(tǒng)計也足以說明一些問題。國外一項循證評價納入4項隨機對照試驗，統(tǒng)計新生兒出生后Apgar評分≤7分數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)常規(guī)與限制會陰兩組之間差異無統(tǒng)計學意義，比較新生兒對特殊護理（暖箱、吸氧等）的需求率差異也無統(tǒng)計學意義。張宏玉等還將早產(chǎn)兒與足月兒分別與有無實施會陰切開進行亞層分析，發(fā)現(xiàn)Apgar評分在早產(chǎn)兒兩組之間差異無統(tǒng)計學意義，而足月兒組間差異顯示會陰切開組發(fā)生輕度窒息率高于未切開組，研究結(jié)果并不支持會陰切開能夠預防新生兒窒息。綜上所述，沒有證據(jù)證明其能改善新生兒結(jié)局。

　　從上述循證研究可以看出，會陰切開的有害性是明確的，它一定程度上加大了產(chǎn)婦會陰部損傷和盆底功能障礙的風險，造成會陰部疼痛、感染、水腫的可能性相對于無會陰切開術(shù)者大，還影響產(chǎn)后性生活質(zhì)量。從人文角度分析該手術(shù)違背了“友好產(chǎn)科”、“關(guān)愛婦女”的宗旨，對產(chǎn)婦造成了心理方面的壓力，增添其恐懼感。而對新生兒結(jié)局，至今多數(shù)研究認為該手術(shù)并未達到預期的效果。盡管也有會陰切開術(shù)減少Ⅰ、Ⅱ度會陰裂傷及陰道前壁損傷的報道，但是綜合利弊分析，減少會陰切開具有一定的現(xiàn)實意義毋庸置疑，甚至有研究建議實現(xiàn)產(chǎn)科零會陰切開。巴西一項包括400個樣本的群組研究，認為達到會陰零切開是有可能的，該嘗試較好地保持了會陰部的完整，統(tǒng)計婦女的滿意度也達到了96%。而縱觀國內(nèi)現(xiàn)狀，我國會陰切開率居高不下，減少會陰切開變成了當前產(chǎn)科工作的重點。會陰切開的指征未有公認的指南，最新的威廉姆斯產(chǎn)科學指出，會陰切開術(shù)應該在肩難產(chǎn)、臀位助產(chǎn)、枕后位、產(chǎn)鉗和胎頭吸引術(shù)以及即將出現(xiàn)會陰嚴重撕裂傷的情況中實施，這尤其需要助產(chǎn)士以及產(chǎn)科醫(yī)生根據(jù)自身經(jīng)驗對產(chǎn)婦身體狀況進行充分而全面的評估。而醫(yī)院作為社會性公益機構(gòu)應當加大對減少會陰切開的宣教，以期加強醫(yī)務工作者以及孕產(chǎn)婦及其家庭對會陰切開的辯證認識。而產(chǎn)科專業(yè)人員應該在實踐減少會陰切開理念的同時展開深入的探索，結(jié)合我國現(xiàn)狀以及地區(qū)特點，對會陰切開術(shù)的指征進行總結(jié)和規(guī)范，實現(xiàn)產(chǎn)科醫(yī)療最優(yōu)化。