《不讀書》系列由北京大學出版社聯合醫(yī)脈通精神科共同推出，今應廣大用戶要求予以回顧；轉載及合作事宜請聯系北京大學出版社。

　　失眠障礙（F51.01）

　　診斷標準

　　A.主訴對睡眠數量或質量的不滿，伴有下列(或更多）相關癥狀：

　　1.入睡困難（兒童可以表現為在沒有照料者的干預下入睡困難）。

　　2.維持睡眠困難，其特征表現為頻繁地覺醒或醒后再入睡困難（兒童可以表現為在沒有照料者的干預下再入睡困難）。

　　3.早醒，且不能再入睡。

　　B.睡眠紊亂引起有臨床意義的痛苦，或導致社交、職業(yè)、教育、學業(yè)、行為或其他重要功能的損害。

　　C.每周至少出現3晚睡眠困難。

　　D.至少3個月存在睡眠困難。

　　E.盡管有充足的睡眠機會，仍出現睡眠困難。

　　F.失眠不能更好地用另一種睡眠-覺醒障礙來解釋，也不僅僅出現在另一種睡眠-覺醒障礙的病程中（例如，發(fā)作性睡病、與呼吸相關的睡眠障礙、晝夜節(jié)律睡眠-覺醒障礙、睡眠異態(tài)）。

　　G.失眠不能歸因于某種物質的生理效應（例如，濫用的毒品、藥物）。

　　H.共存的精神障礙和軀體狀況不能充分解釋失眠的主訴。

　　標注是否是

　　伴非睡眠障礙的精神共?。喊ㄎ镔|使用障礙。

　　伴其他醫(yī)學共病。

　　伴其他睡眠障礙。

　　編碼備注：編碼F51.01適用于所有3個標注。在失眠障礙的編碼之后，也應給相關的精神障礙、軀體狀況或其他睡眠障礙編碼，以表明其相關性。

　　標注如果是

　　間歇性：癥狀持續(xù)至少1個月但少于3個月。

　　持續(xù)性：癥狀持續(xù)6個月或更長。

　　復發(fā)性：1年內發(fā)作2次（或更多）。

　　注：急性和短期失眠（即癥狀持續(xù)少于3個月）但符合關于頻率、強度、痛苦和/或損害的全部診斷標準）應被編碼為其他特定的失眠障礙。

　　注：給予失眠障礙的診斷時應考慮它是一個獨立的疾病，還是與其他精神障礙（例如，重性抑郁障礙）、軀體疾?。ɡ纾弁矗┗蚱渌哒系K（例如，與呼吸相關的睡眠障礙）共病。例如，失眠的發(fā)展過程可伴有焦慮和抑郁的特征，但這些癥狀并不足以符合任一種精神障礙的診斷標準。失眠也可以表現為一種更突出的精神障礙的臨床特征。持續(xù)的失眠可以是抑郁障礙的風險因素，也是其治療后常見的殘留癥狀。當失眠和精神障礙同時出現時，治療上也可能需要針對這兩種疾病?？紤]到這些不同的病程，通常不可能確立這些臨床疾病之間關系的精確本質，并且這種關系可能會隨時間而改變。因此，當存在失眠障礙和共病的障礙時，沒有必要在兩種狀況之間作出因果歸屬，而是應該在同時存在臨床上共病的情況下，給予失眠障礙的診斷。只有當失眠癥狀嚴重到需要獨立的臨床關注時，才需給予同時出現的失眠障礙的診斷，否則不需要額外的診斷。

　　診斷特征

　　失眠障礙的基本特征是入睡困難或維持睡眠困難所致的對睡眠數量或質量的不滿意。睡眠的主訴伴隨著有臨床意義的社交、職業(yè)或其他重要領域的功能損害。睡眠紊亂既可以獨立存在，也可能發(fā)生在其他精神障礙或軀體疾病的病程中。

　　失眠的不同表現可以發(fā)生在睡眠期間的不同階段。其中：

　　睡眠起始失眠（或初始失眠）表現為入睡困難。

　　睡眠維持失眠（或中間失眠）表現為整晚頻繁覺醒或長時間覺醒。

　　晚期失眠涉及清晨早醒而無法再返回到入睡狀態(tài)。

　　盡管這些癥狀的組合是最常見的臨床表現，但維持睡眠困難是最常見的單一癥狀，其次為入睡困難。特定類型的睡眠主訴通常隨著時間而變化。在某個階段會抱怨入睡困難的個體，隨后可能會抱怨維持睡眠困難，反之亦然。入睡困難和維持睡眠困難的癥狀可以通過個體的回顧性自我報告、睡眠日記或其他方法（例如，活動記錄儀腕表或多導睡眠圖）來量化，但失眠障礙的診斷是基于個體主觀的睡眠感受或照料者的報告。

　　無恢復性睡眠，一個不良睡眠質量的常見主訴，它使個體覺醒后感覺沒有休息好，盡管有充足的睡眠時間，通常與入睡困難或維持睡眠困難有關，較少的情況下是單獨存在的。當無恢復性睡眠的主訴單獨存在時（即在缺少入睡困難或維持睡眠困難時），但其頻率、持續(xù)時間以及日間的痛苦和損害都符合診斷標準，則應給予其他特定的失眠障礙或未特定的失眠障礙的診斷。

　　給予該診斷除了需要頻率和病程的診斷標準，額外的診斷標準對于量化失眠的嚴重程度也是有用的。這些量化的診斷標準雖然是人為的，但僅僅是為了用來說明。例如，入睡困難被定義為主觀上睡眠潛伏期為20-30分鐘以上，維持睡眠困難被定義為睡眠起始后主觀的覺醒時間為20-30分鐘。盡管沒有早醒的標準定義，但認為如果覺醒時間早于預定時間30分鐘以上，或總睡眠時間未達到6小時30分鐘就覺醒，可被認為是早醒。因此，非常重要的是，不僅要考慮最終的覺醒時間，也要考慮前一天晚上的就寢時間。個體就寢時間是晚上9點而覺醒時間是早晨4點，這與就寢時間是晚上1點而覺醒時間也是早晨4點的臨床意義不同。這樣的癥狀可能反映了與年齡相關的維持睡眠能力的下降或與年齡相關的主要睡眠時段的改變。

　　失眠障礙涉及日間功能受損和夜間睡眠困難。這些癥狀包括疲乏或較少見的日間困倦，后者更常見于老年個體，以及當失眠與其他軀體疾病（例如，慢性疼痛）或睡眠障礙（例如，睡眠呼吸暫停）共病時。認知表現方面的損害可能包括注意力、專注力和記憶力，甚至簡單的手工操作技能方面的困難。有關的心境紊亂通常被描述為易激惹或心境不穩(wěn)，較少見的是抑郁或焦慮癥狀。并非所有有夜間睡眠紊亂的個體都有痛苦或功能損害。例如，健康的老年人即使有時睡眠的連續(xù)性會被破壞，但仍然認為自己的睡眠良好。失眠障礙的診斷應限于那些與夜間睡眠困難相關的、有顯著日間痛苦或損害的個體。

　　支持診斷的有關特征

　　失眠經常與生理和認知的覺醒以及干擾睡眠的條件反射因素有關。沉湎于不能睡眠所致的睡眠和痛苦可能導致惡性循環(huán)：越想睡眠越增加睡眠的挫折感而進一步影響睡眠。因此，過度的關注和努力睡眠會干擾正常的睡眠起始機制而造成失眠的發(fā)生。有持續(xù)性失眠的個體在該障礙的病程中可能有不良的睡眠習慣（例如，在床上花過多的時間，不規(guī)律的睡眠時間表，打盹）和認知（例如，害怕失眠，擔心日間功能受損，反復查看鐘表）。如果個體經常在一種睡不著覺的環(huán)境中從事這些活動，會加重條件反射性的覺醒，以及加重睡眠困難。相反，當個體不是努力這樣做時，可能更容易入睡。一些個體報告，如果他們遠離自己的臥室和改變通常的睡眠習慣，可能睡得較好。

　　失眠可能會伴隨著各種各樣的日間主訴和癥狀，包括疲乏、能量下降和心境紊亂等?？赡艽嬖诮箲]或抑郁癥狀，但不符合特定的精神障礙的診斷標準，以及過度關注感受到的睡眠不足對日間功能的影響。

　　有失眠的個體也有在自我報告的心理或人格類別的測評的高分值，其概貌表明輕度的抑郁和焦慮，擔憂的認知風格，聚焦于情緒和沖突解決的內化風格，以及軀體聚焦。在有失眠的個體中，神經認知功能損害的模式并不一致，盡管從事高度復雜的任務以及需要頻繁改變應對策略的能力受損。有失眠的個體通常需要花費更多努力來維持認知功能。

　　患病率

　　基于人群的估計表明，約三分之一的成年人有失眠的癥狀，其中10-15%的個體表現出有關的日間功能損害，而6-10%的個體符合失眠障礙的診斷標準。在所有的睡眠障礙中，失眠障礙最為常見。在初級保健場所中，約10-20%的個體主訴有顯著的失眠癥狀。其中女性對失眠的主訴比男性更為普遍，其比例為1.44：1。雖然失眠既可以是一種癥狀又可以是一種獨立的疾病，但它最常作為其他軀體疾病或精神障礙的共病而存在。例如，40-50%有失眠的個體也存在共病的精神障礙。

　　發(fā)展與病程

　　失眠癥狀的起病可出現在生命周期的任一個階段，但其第一次發(fā)作多見于青年期。失眠較少始于兒童期或青春期。在女性中，新起病的失眠可能會出現在絕經期，即使在其他癥狀（例如，潮熱）已經消失后仍繼續(xù)存在。失眠也可能在生命晚期起病，經常與其他健康相關的疾病的起病有關。

　　失眠可以是情境性的、持續(xù)的或反復發(fā)作的。情境性的失眠或急性失眠通常與生活事件或快速改變的睡眠時間或環(huán)境有關，一般只持續(xù)數天或數周。當初始的促發(fā)事件消失后，失眠也會消失。對于一些個體，特別是對于更易患睡眠紊亂的個體，可能因為條件反射因素和增強的覺醒，失眠在初始的觸發(fā)事件后仍持續(xù)很長時間。促發(fā)失眠的因素不同于使其加重的因素。例如，因為受傷后疼痛而臥床的個體的睡眠困難，可能發(fā)展為與睡眠的負性相關。那么條件反射性覺醒可能會持續(xù)，從而導致持續(xù)的失眠。類似的病程也可能出現在急性心理應激或精神障礙的背景下。例如，出現在重性抑郁發(fā)作期間的失眠可能成為關注的焦點，導致負性條件反射，甚至在抑郁發(fā)作消失后失眠仍然存在。在一些案例中，失眠還可能起病隱襲且沒有任何可識別的促發(fā)因素。

　　失眠也可能是間歇性的，其反復發(fā)作通常與應激性事件的出現有關。在1-7年的隨訪調查中，慢性失眠的患病率在45-75%之間。即使失眠的病程變?yōu)槁?，每晚的睡眠模式也會變化，在數個不良的夜間睡眠之間，偶爾也會穿插休息良好的夜間睡眠。失眠的特點也可能隨著時間而改變。許多有失眠的個體在更持續(xù)的睡眠問題起病之前有睡得“輕”或容易被打擾的睡眠的病史。

　　在中年和老年群體中，失眠的主訴較為普遍。失眠癥狀的類型隨著年齡而改變，在青年中最常見的是入睡困難，而在中年和老年個體更經常出現維持睡眠的問題。

　　入睡和維持睡眠困難也可能發(fā)生在兒童期和青少年期，但在這個生命周期的發(fā)育階段上，失眠的患病率、風險因素和共病的數據更有限。兒童期的睡眠困難可能來自條件反射因素（例如，兒童在父母不在的情況下，沒有學會入睡或覺醒后再次入睡）或來自于沒有一致的睡眠時間表和睡眠時間習慣。青春期的失眠通常由不規(guī)律的睡眠時間表（例如，睡眠延遲）所觸發(fā)或加重。在兒童期和青春期，心理和醫(yī)學因素都可以導致失眠。

　　老年人的失眠患病率的增加，可以部分地用隨著年齡增長的更高的軀體健康問題發(fā)病率來解釋。與正常的發(fā)育過程有關的睡眠模式的改變，必須與那些超出年齡相關的改變相鑒別。盡管多導睡眠圖在失眠的常規(guī)評估中價值有限，但它對老年人的鑒別診斷更有幫助，因為失眠的病因（例如，睡眠呼吸暫停）經常在老年人中被確認。

　　風險與預后因素

　　雖然本節(jié)討論的風險與預后因素會增加失眠的易患性，但當易感的個體遭遇重大生活事件（例如，疾病、分離）或不太嚴重但更慢性的日常應激時，睡眠紊亂更易發(fā)生。大多數個體在初始觸發(fā)事件消失后，能夠恢復正常的睡眠模式，但其他人——或許那些更易患失眠的個體——會繼續(xù)經歷持續(xù)性的睡眠困難。長期的因素，例如，不良的睡眠習慣、不規(guī)律的睡眠時間表，以及因害怕不能入睡而導致的失眠問題，可能造成惡性循環(huán)，誘發(fā)持續(xù)性失眠。

　　氣質的：焦慮或擔憂的人格或認知風格能夠增加覺醒的易感性，并且傾向于抑制情緒會增加失眠的易患性。

　　環(huán)境的：噪音、光線和不舒適的高溫或低溫以及高海拔也可能增加失眠的易患性。

　　遺傳與生理的：女性的性別和年齡的增長與失眠的易患性增加有關。睡眠紊亂和失眠也有家族傾向性。相對于異卵雙生子，失眠的患病率在同卵雙生子中更高；與普通人群相比，在一級親屬的家庭成員中更高。這種關系在多大程度上通過遺傳的易感性，通過觀察父母的睡眠模式，或作為其他精神病理的副產物來傳遞，尚不清楚。

　　病程影響因素：有害的病程影響因素包括不良的睡眠衛(wèi)生習慣（例如，過度使用咖啡因，不規(guī)律的睡眠時間表）。

　　性別相關的診斷問題

　　與男性相比，在女性中，失眠是更常見的主訴，首次起病經常與孩子的出生或絕經期有關。盡管老年女性失眠的患病率較高，但是多導睡眠圖的研究表明，與老年男性相比，睡眠的連續(xù)性和慢波睡眠在老年女性中保持得更好。

　　診斷標記物

　　多導睡眠圖通常顯示睡眠連續(xù)性的損害，例如，增加的睡眠潛伏期和睡眠起始后的覺醒時間，降低的睡眠效率（即睡眠時間和總臥床時間的百分比降低）]。1期睡眠可能增加而3和4期睡眠下降。睡眠損害的嚴重程度并不總是與個體的臨床表現或睡眠不良的主訴相匹配，因為相對于多導睡眠圖的結果，有失眠的個體通常低估睡眠時間而高估覺醒時間。定量的腦電圖分析顯示，在睡眠起始期間和非快速眼動睡眠期間，與睡眠良好的個體相比，有失眠的個體有高頻率的腦電圖能量，這個特征表明，增加的大腦皮層覺醒度與沒有睡眠障礙的個體相比，有失眠障礙的個體可能具有較低的睡眠傾向，在客觀的實驗室測量中并沒有顯示出日間的困倦。

　　其他的實驗室測量結果盡管不一致，但顯示出增加的覺醒和下丘腦-垂體-腎上腺軸的廣泛激活的證據（例如，增加的皮質醇水平，心率的變異性，對應激的反應、代謝率）。一般來說，這些發(fā)現與增加的生理和認知方面的覺醒在失眠障礙中起到了重要作用這一假設是一致的。

　　有失眠的個體可能會出現疲乏或憔悴，或相反，過度喚醒和“緊張”。然而在體格檢查中，沒有一致的或特征性的異常，有與應激相關的心理生理癥狀發(fā)病率的增加（例如，緊張性頭痛，肌肉緊張或疼痛，胃腸道癥狀）。

　　失眠障礙的功能性后果

　　因為失眠或過度擔心睡眠，增加的日間易激惹和不良的專注力，可能產生人際間、社交和職業(yè)的問題。降低的注意力和專注力是常見的，有失眠的個體可能與較高比例的事故發(fā)生率有關。持續(xù)的失眠也與長期的后果有關，包括增加的重性抑郁障礙、高血壓、心肌梗死的風險，缺勤和工作績效的降低，生活質量的下降，以及經濟負擔的增加。

　　鑒別診斷

　　正常的睡眠變異：正常的睡眠時間因人而異。有些個體需要很少的睡眠（“短睡眠者”），但可能擔心他們的睡眠時間短。短睡眠者有失眠的個體，通常沒有入睡困難和維持睡眠困難，也沒有特征性的日間癥狀（例如，疲乏、專注力問題、易激惹）。然而，一些短睡眠者可能希望或試圖通過延長臥床時間來睡較長的時間，可能造成失眠樣的睡眠模式。臨床失眠也應與正常的與年齡相關的睡眠改變相鑒別。失眠也必須與由不充足的睡眠條件或環(huán)境所致的睡眠剝奪相鑒別，例如，由于急診室或職業(yè)的或家庭責任，強迫個體保持覺醒狀態(tài)。

　　情境或急性失眠：情境或急性失眠是指失眠持續(xù)數天至數周，經常與生活事件或睡眠時間表的改變有關。這些急性或短期的失眠癥狀也可能會產生顯著痛苦，妨礙社交、個人和職業(yè)功能。當這些癥狀足夠頻繁并符合除了6個月病程以外的其他診斷標準時，可給予其他特定的失眠障礙或未特定的失眠障礙的診斷。

　　睡眠時相延遲與輪班工作類型的晝夜節(jié)律睡眠覺醒障礙：有睡眠時相延遲型的晝夜節(jié)律睡眠覺醒障礙的個體，只有當他們試圖在社會正常時間睡眠時才報告睡眠起始的失眠，但當他們就寢和起床時間延遲并與其內源性晝夜節(jié)律相匹配時，則不報告入睡或維持睡眠的困難。輪班工作類型的晝夜節(jié)律睡眠覺醒障礙不同于失眠障礙，有近期輪班工作的歷史。

　　不安腿綜合征：不安腿綜合征經常表現為起始和維持睡眠困難。然而，有沖動去移動腿和任何伴隨的不愉快的腿部的感覺，是該障礙區(qū)別于失眠障礙的特征。

　　與呼吸相關的睡眠障礙：大多數這些個體有大聲打鼾、在睡眠中呼吸暫停，以及日間過度困倦的病史。并且，高達50%有呼吸暫停的個體也報告有失眠的癥狀，該特征在女性和老年人中更為常見。

　　發(fā)作性睡?。喊l(fā)作性睡病可能引起失眠的主訴，但其與失眠障礙的鑒別在于以日間過度困倦、猝倒、睡癱癥以及與睡眠相關的幻覺癥狀為主。

　　睡眠異態(tài)：其主訴特點是睡眠過程中發(fā)生不尋常的行為或事件，可能導致間歇性覺醒和復睡困難。然而，正是因為這些行為事件而不是失眠本身是臨床的主要表現。

　　物質/藥物所致的睡眠障礙，失眠型：物質/藥物所致的睡眠障礙，失眠型是通過物質（例如，濫用的毒品、藥物，或接觸毒素）被判斷在病因上與睡眠相關來與失眠障礙相鑒別（參見本章后一部分“物質/藥物所致的睡眠障礙”）。例如，如果失眠僅出現在重度咖啡因使用的背景下時，則應診斷為咖啡因所致的睡眠障礙，失眠型，于中毒期間起病。

　　共病

　　失眠是許多軀體疾病包括糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病、關節(jié)炎、纖維肌痛和其他慢性疼痛疾病常見的共病。風險的關系看起來是雙向的，失眠增加軀體疾病的風險，軀體問題增加失眠的風險。該關系的方向并不總是很清晰，并且可能隨時間而改變；因為這個原因，在有與其他軀體疾?。ɑ蚓裾系K）同時存在的失眠時，共患失眠是首選的術語。

　　有失眠障礙的個體經常有共病的精神障礙，特別是雙相、抑郁和焦慮障礙。持續(xù)的失眠代表了風險因素，或是后續(xù)發(fā)生的雙相、抑郁、焦慮和物質使用障礙的早期癥狀。有失眠的個體經常濫用藥物或酒精來幫助夜間睡眠，抗焦慮藥來克服緊張或焦慮，以及咖啡因或其他興奮劑來緩解過度疲勞。除了使失眠加重，這類物質的使用可能在一些案例中發(fā)展為物質使用障礙。

　　與國際睡眠障礙分類的關系

　　有幾種獨特的失眠表型，與那些已經被《國際睡眠障礙分類（第二版）》（ICSD-2）承認的失眠相關。包括心理生理性失眠、特發(fā)性失眠、睡眠狀態(tài)的知覺錯誤，以及不充分的睡眠衛(wèi)生。盡管它們有臨床吸引力和啟發(fā)性價值，但是支持這些獨特的表型的證據是有限的。