2017版《慢性阻塞性肺疾?。璺危┰\斷、治療與預(yù)防全球策略》（以下簡稱2017GOLD報(bào)告）在2016年版本基礎(chǔ)上進(jìn)行了一定修訂。其中慢阻肺的診斷方面變化不大，評估則有較大的更新。

　　GOLD2017報(bào)告指出，肺功能檢查仍是慢阻肺診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。肺功能的診斷依然采用支氣管舒張劑后第一秒用力呼氣容積（FEV1）/用力呼氣量（FVC）<70%的診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)保留了對不采用正常預(yù)計(jì)值的下限（LLN，即95%可信區(qū)間的下限）的解釋，即相對于FEV1/FVC%值固定、簡單易行，LLN的普及則有一定難度，而這主要由于缺乏高質(zhì)量的正常預(yù)計(jì)值，地區(qū)和人種之間的正常預(yù)計(jì)值誤差亦遠(yuǎn)大于年齡對FEV1/FVC%的影響。報(bào)告中新增了診斷路徑，將慢阻肺的診斷更加直觀的呈現(xiàn)出，即在綜合癥狀和危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，通過肺功能檢查確立診斷。在危險(xiǎn)因素中，除了依然強(qiáng)調(diào)吸煙是最常見的影響慢阻肺發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素、職業(yè)及室內(nèi)外空氣污染是慢阻肺危險(xiǎn)因素外，還增加了遺傳因素、先天/發(fā)育異常等宿主因素。

　　GOLD2017報(bào)告中慢阻肺的評估方面進(jìn)行了較大更新，將氣流受限程度從ABCD組評估中分離開，即ABCD分組不再參考肺功能檢查結(jié)果，而是根據(jù)患者的癥狀和急性加重頻率。新的評估方法避免了用氣流受限和急性加重頻率雙重評估對分組的混淆，同時(shí)在沒有肺功能檢查的情況下依然能夠進(jìn)行疾病評估、及時(shí)治療。報(bào)告中指出慢阻肺穩(wěn)定期的治療目標(biāo)是減輕當(dāng)前癥狀、降低未來風(fēng)險(xiǎn)，新的評估方法同樣更加強(qiáng)調(diào)患者的癥狀和急性加重頻率，與慢阻肺的治療目標(biāo)一致。

　　GOLD2017報(bào)告中慢阻肺ABCD組評估標(biāo)準(zhǔn)作了更新，將氣流受限程度從ABCD組評估中剝離，更加強(qiáng)調(diào)癥狀和急性加重頻率在疾病評估和治療決策中的作用。其中，急性加重定義為癥狀加重并導(dǎo)致額外的治療。急性加重與疾病預(yù)后和進(jìn)展密切相關(guān)。一項(xiàng)為期4年的研究，納入109例慢阻肺患者，監(jiān)測其肺功能及癥狀，以探究急性加重頻率對慢阻肺患者的影響。研究發(fā)現(xiàn)，患者共經(jīng)歷757次急性加重，與急性加重不頻繁者相比，頻繁急性加重者肺功能惡化顯著加速，肺功能年下降率更大，住院次數(shù)更多，并且時(shí)間更長。而對101例中重度慢阻肺患者定期隨訪2.5年發(fā)現(xiàn)，急性加重伴呼吸困難加重的患者，恢復(fù)時(shí)間延長。另一項(xiàng)研究對304名男性慢阻肺患者隨訪5年，通過年齡、吸煙狀況、體重指數(shù)、合并癥、長期氧療、肺功能、動(dòng)脈血?dú)獾纫蛩貋矸治雎璺渭毙约又氐倪M(jìn)展。研究指出，急性加重需一次住院治療的患者生存率較無急性加重患者及只需急診治療的急性加重患者顯著降低，急性加重需再次住院的患者生存率同樣低于無急性加重患者。在MEDLINE和EMBASE數(shù)據(jù)庫搜索自1990年后發(fā)表的有關(guān)慢阻肺急性加重住院期間和住院后死亡率或生存率的文章，進(jìn)行薈萃分析，以研究嚴(yán)重慢阻肺急性加重患者的長期生存率情況。結(jié)果表明，發(fā)生急性加重的需住院慢阻肺患者長期預(yù)后差，5年死亡率約為50%。

　　中國慢阻肺患者急性加重頻發(fā)、住院多。一項(xiàng)在中國11家大中型醫(yī)院門診或住院慢阻肺患者中進(jìn)行的對患者自我認(rèn)知狀況的多中心問卷調(diào)查研究顯示，中國慢阻肺患者過去1年平均急性加重發(fā)生次數(shù)為2次，另一項(xiàng)亞太地區(qū)的大型流調(diào)（EPIC-ASIA）數(shù)據(jù)顯示，中國慢阻肺患者在過去一年中急性加重次數(shù)達(dá)3次。急性加重是嚴(yán)重影響中國慢阻肺患者疾病預(yù)后的主要不良事件。應(yīng)大力加強(qiáng)對慢阻肺的干預(yù)，特別是穩(wěn)定期慢阻肺的干預(yù)，以減少慢阻肺發(fā)病和急性加重。

　　GOLD2011-2017報(bào)告中均指出，急性加重史是急性加重頻率的最佳預(yù)測指標(biāo)。ECLIPSE研究中共納入2138例慢阻肺患者，在為期3年的觀察期內(nèi)，觀察分析患者急性加重的發(fā)生頻率。研究結(jié)果顯示，第1年、第2年出現(xiàn)頻繁急性加重（≥2次急性加重）的患者，71%的人群在第3年仍頻繁急性加重，即頻繁急性加重者，再次頻發(fā)急性加重的風(fēng)險(xiǎn)高。

　　準(zhǔn)確的疾病評估是制定合理治療方案的保障。因此，在問診中需要關(guān)注患者的既往急性加重史，切實(shí)做到疾病的正確評估，以及時(shí)、規(guī)范治療。

　　GOLD2017報(bào)告中，ABCD評估工具作了進(jìn)一步更新，將氣流受限程度與分組獨(dú)立開來，主要根據(jù)患者癥狀和急性加重頻率進(jìn)行評估。新評估工具可以在沒有肺功能檢查的地區(qū)或臨床情況下進(jìn)行初始治療。給慢阻肺患者制定更合適的治療方案，需要在正確評估的前提下，結(jié)合中國慢阻肺患者的疾病特點(diǎn)。

　　中國慢阻肺患者具有氣流受限嚴(yán)重、急性加重頻發(fā)的特點(diǎn)。既往一項(xiàng)為期1年的回顧性調(diào)查研究納入全國11家三級醫(yī)院門診連續(xù)就診的749例慢阻肺患者，研究顯示GOLD綜合評估C、D組患者比例高達(dá)81.6%，D組患者更是超過一半。另一項(xiàng)在中國11家大中型醫(yī)院門診或住院慢阻肺患者中進(jìn)行的對患者自我認(rèn)知狀況的多中心問卷調(diào)查研究顯示，中國慢阻肺患者過去1年平均急性加重發(fā)生次數(shù)為2次，而針對亞太地區(qū)的大型流調(diào)（EPIC-ASIA）數(shù)據(jù)則顯示，中國慢阻肺患者在過去一年中急性加重次數(shù)高達(dá)3次。因此，中國慢阻肺患者大多為癥狀多、急性加重頻發(fā)的患者，即新評估工具下的D組患者。

　　中國慢阻肺患者急性加重頻發(fā)、住院率高，導(dǎo)致更重的疾病和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢阻肺急性加重越頻繁，再次急性加重和死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。需住院治療的急性加重患者生存率明顯低于未住院患者。納入6個(gè)城市24家醫(yī)院723例慢阻肺患者的橫斷面調(diào)查研究觀察了中國慢阻肺患者在過去12個(gè)月內(nèi)因急性加重住院治療的次數(shù)，結(jié)果顯示43％患者至少有1次住院治療。該研究還發(fā)現(xiàn)，這些慢阻肺患者的年人均直接醫(yī)療費(fèi)用（包括門診、住院和自我購藥費(fèi)用）為11744元，其中年住院費(fèi)用占年直接總費(fèi)用的60.6%。在職慢阻肺患者每人每年因病平均誤工17天，家屬因照顧患者平均每年誤工14天，由此導(dǎo)致非直接費(fèi)用增加。因此，對于中國慢阻肺患者應(yīng)更加重視急性加重的影響，加強(qiáng)慢阻肺穩(wěn)定期的干預(yù)。

　　GOLD2017報(bào)告指出，慢阻肺管理目標(biāo)是減輕當(dāng)前癥狀和降低未來風(fēng)險(xiǎn)。對于D組患者，不僅要關(guān)注當(dāng)前癥狀，更要關(guān)注其急性加重風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)薈萃分析，納入了15項(xiàng)隨機(jī)、雙盲研究的7814例慢阻肺患者，評估吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）/長效β2受體激動(dòng)劑（LABA）單一吸入裝置與ICS單藥治療成人慢阻肺患者的療效，結(jié)果顯示，ICS/LABA相比ICS單藥，急性加重相對減少13%；另一項(xiàng)薈萃分析納入14項(xiàng)隨機(jī)、雙盲研究的11794例重度慢阻肺患者，評估ICS/LABA單一吸入裝置與LABA單藥治療成人慢阻肺患者的療效，結(jié)果顯示，ICS/LABA相比LABA單藥，急性加重相對減少24%。包含ICS的治療方案對于降低慢阻肺急性加重來說是十分重要的。此外，GOLD2017報(bào)告還指出，D組患者初始治療采用單藥或兩聯(lián)方案治療的患者，如持續(xù)加重，升級治療可采用ICS/LABA/長效抗膽堿能制劑（LAMA）的三聯(lián)治療方案，三聯(lián)治療相比單用LAMA或ICS/LABA，可更好改善肺功能、癥狀、健康狀態(tài)和減少急性加重（A類證據(jù)）。