任何累及內(nèi)側(cè)縱束（MLF）的腦干病變，都可能引起核間性眼肌麻痹（INO）。后者主要影響共軛水平凝視，患者常表現(xiàn)為病灶同側(cè)眼球內(nèi)收障礙和病灶對側(cè)外展性眼震。本文主要討論了MLF的解剖特點、INO的臨床特征、以及共軛水平凝視麻痹和一些“INO+”綜合征的相關(guān)問題。

　　內(nèi)側(cè)縱束（MLF）由腦干內(nèi)緊鄰中線部位的成對白質(zhì)纖維束組成，其在中腦內(nèi)位于中腦導(dǎo)水管腹側(cè)，在腦橋和延髓內(nèi)位于第四腦室腹側(cè)。MLF內(nèi)的上升、下降和交叉纖維將以下多個腦干神經(jīng)核連在了一起：

　　中腦頭背側(cè)的MLF頭端間質(zhì)核；

　　上丘水平中腦頭側(cè)的Cajal間質(zhì)核和中腦動眼神經(jīng)核；

　　下丘水平中腦尾側(cè)的滑車神經(jīng)核；

　　腦橋尾側(cè)的外展神經(jīng)核和橋腦旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（PPRF）；

　　延髓頭側(cè)的前庭神經(jīng)核。

　　水平眼球運動：解剖學(xué)和生理學(xué)。CN3=第3對腦神經(jīng)（動眼神經(jīng)）；CN6=第6對腦神經(jīng)6（外展神經(jīng)）；FEF=額葉眼區(qū)；LLR=左外直??；LMR=左內(nèi)直?。籑LF=內(nèi)側(cè)縱束；PPRF=腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；RLR=右側(cè)外直肌；RMR=右側(cè)內(nèi)直肌。

　　MLF內(nèi)的興奮性和抑制性中間神經(jīng)元負責(zé)協(xié)調(diào)眼球水平、垂直和扭轉(zhuǎn)運動期間，主動肌和拮抗劑的活動。MLF中也包含介導(dǎo)視覺或聽覺刺激所致頭、頸部反射性反應(yīng)的頂蓋脊髓束纖維，以及到達肢體伸肌肌肉，以保持機體呈抵抗重力姿勢的前庭脊髓束纖維。

　　表1和圖3總結(jié)了核間性眼肌麻痹（INO）、共軛水平凝視麻痹和“INO+”綜合征的病理生理學(xué)及臨床特點。

　　水平眼球運動：病理生理學(xué)。（A）右側(cè)共軛水平凝視麻痹，因右側(cè)腦橋尾部病變累及外展神經(jīng)核和/或腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（PPRF）所致。（B）左側(cè)凝視狀態(tài)下的單側(cè)核間性眼肌麻痹，因右內(nèi)側(cè)縱束（MLF）病變所致（ⅰ）伴有會聚分離（ⅱ）。（C）一個半綜合癥，因累及MLF和相鄰的外展神經(jīng)核和/或PPRF所致。

　　首先，我們將簡要解釋一下正常的水平凝視是如何介導(dǎo)的（圖2）。水平掃視由對側(cè)額葉的額葉眼區(qū)啟動（即右側(cè)額葉眼區(qū)啟動向左掃視）。這就是為什么急性額葉病變（如腦卒中）常常伴有眼睛向病變側(cè)的偏離。由對側(cè)額葉眼區(qū)激活的PPRF，反過來又可通過興奮爆裂性神經(jīng)元（burstneurones）而激活鄰近的外展神經(jīng)核。水平凝視是由到達同側(cè)外直肌的外展神經(jīng)運動神經(jīng)元通過興奮外展神經(jīng)中間神經(jīng)元介導(dǎo)的，這些神經(jīng)元的纖維在上升進入MLF并到達對側(cè)動眼神經(jīng)核內(nèi)直肌亞核之前會發(fā)生交叉。因此，累及PPRF和/或外展神經(jīng)核的腦橋尾側(cè)病變常能引起共軛水平凝視麻痹，以致患者的兩個眼睛都不能看向病變側(cè)（圖3A）。由于上述病變部位緊鄰面神經(jīng)核及其神經(jīng)纖維，所以，共軛水平凝視麻痹常常伴有患側(cè)面肌無力（圖1）。

　　一系列不同的病理過程都可以影響MLF并引起INO。在涉及410例該病患者的最大病例系列中，腦梗塞所致者占到了38%，且其中87%的患者為單側(cè)發(fā)病；而脫髓鞘疾病所致者占34%，且73%的患者為雙側(cè)發(fā)??；其余28%則由不常見的原因引起，包括外傷、小腦幕切跡疝、感染（HIV、豬囊尾蚴病、梅毒）、腫瘤（髓母細胞瘤、膠質(zhì)瘤、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移瘤）、醫(yī)源性損傷、腦干出血和血管炎（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征）等。

　　INO患者常報告有間歇性水平性復(fù)視和/或振動幻視，盡管這些癥狀可能非常輕微。在共軛水平凝視期間，患者的表現(xiàn)會更明顯。在實用神經(jīng)病學(xué)網(wǎng)站（thePracticalNeurologywebsite）上，可找到一個與INO相關(guān)的在線輔助教育視頻（圖4為其截圖）。INO的主要特征是MLF病變同側(cè)的眼睛內(nèi)收受損。這是因為外展神經(jīng)的興奮性中間神經(jīng)元沖動未能達到動眼神經(jīng)內(nèi)直肌亞核（圖3bi）。這種損害可能很輕微，且只是在內(nèi)收眼相對于外展眼緩慢（內(nèi)收滯后）的大幅度水平掃視時出現(xiàn)。在大幅度水平掃視期間注視鼻梁，可能有助于發(fā)現(xiàn)此類患者輕微的內(nèi)收滯后。而在另一個極端，INO可能造成眼球超過中線的內(nèi)收完全喪失。

　　視頻模擬顯示單側(cè)核間性眼肌麻痹（INO）和雙側(cè)INO。單側(cè)INO顯示為左側(cè)凝視，由右內(nèi)側(cè)縱束（MLF）病變引起。雙側(cè)INO常被描述為對稱性的，但在臨床實踐中往往不是這樣。當比較內(nèi)收掃視與共軛外展掃視的速度時，最好是將視線移向面前與兩只眼睛等距離的一個固定點。在比較移動速度時，被比較目標（在本例患者是其雙眼）以類似的偏心距（到固定點的距離）落入觀察范圍，會比一個目標固定，而另一個落入外圍觀察范圍的狀態(tài)更容易進行。要注意，當掃視幅度大于10°時的正常峰值速度遠遠超過120°/S。

　　為清晰起見，該模擬視頻使用了相對的“慢動作”。由于該內(nèi)收掃視速度變慢，所以更容易檢測到INO。在輕癥病例，患者只有內(nèi)收速度減慢。而且這類患者可能會表現(xiàn)出正常的平滑追隨運動，因為其視覺系統(tǒng)仍然可以產(chǎn)生較高的追隨運動速度（可高達40°/秒）。但最終，在最嚴重的情況下，患者也可能表現(xiàn)為處于第一眼位之外的受累眼完全沒有內(nèi)收，也就是說，在水平掃視期間的內(nèi)直肌活動徹底喪失。

　　單側(cè)和雙側(cè)INO患者都會表現(xiàn)出會聚反射的不足。在水平掃視和會聚運動時的這種內(nèi)直肌功能分離，表明這種異常是由MLF病變引起，而不是由孤立性內(nèi)直肌麻痹的另一種原因引起（如重癥肌無力等所謂的“假性INO”）。這也是唯一一種可能產(chǎn)生內(nèi)收掃視速度慢于會聚系統(tǒng)產(chǎn)生速度（約30°/s）或內(nèi)收掃視幅度小于會聚運動幅度的試驗。

　　INO患者的會聚反射可能充足或不充足，但所有其他原因所致的內(nèi)直肌活動低下（包括眼肌病和機械原因，以及神經(jīng)源性和神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)缺陷等），都不會有會聚反射不足。

　　與INO患者眼球內(nèi)收受損有關(guān)的最常見體征是MLF病變對側(cè)眼球的外展性震顫。其發(fā)生被認為是患者對眼球內(nèi)收無力的一種適應(yīng)性代償反應(yīng)。而Hering的相等神經(jīng)支配原理有助于這一現(xiàn)象的很好理解。

　　到達MLF病變同側(cè)內(nèi)直肌信號的增加常常伴有到達其共軛肌肉信號的增加，而這里的共軛肌肉就是MLF病變對側(cè)未受累眼的外直肌（圖3bi））。其結(jié)果是造成患者外展眼可見的振蕩（過度的外展掃視和快速的內(nèi)收漂移）以及內(nèi)收無力眼的亞臨床性振蕩。

　　以下三點研究結(jié)果支持上述理論：

　　急性試驗性誘發(fā)的INO不會出現(xiàn)外展性眼震；

　　遮蓋麻痹眼，可使一些單側(cè)INO患者的外展性眼震減少，而不是所有患者；

　　手術(shù)誘導(dǎo)的內(nèi)直肌無力患者也可出現(xiàn)外展性眼震。

　　與上述理論并不排斥的另一種解釋是，INO患者的外展性眼震，可能是一種凝視誘發(fā)性眼震，其發(fā)生只是因為受損眼的內(nèi)直肌功能障礙所致。累及鄰近進出絨球小葉的旁正中束的MLF病變，也可能產(chǎn)生凝視誘發(fā)性眼震，但這類眼震不會受到眼睛遮蓋的影響。

　　一些INO患者可以會聚到一個相適應(yīng)的近處目標，但在水平凝視期間會有病變側(cè)眼睛的內(nèi)收受損，這被稱為會聚分離（圖3bii）。而會聚分離的存在，強烈提示患者為INO。因為假性INO，包括重癥肌無力、動眼神經(jīng)麻痹、或是任何其他原因所致的孤立性內(nèi)直肌麻痹等，都不會導(dǎo)致這一體征。過去認為，當INO病變位于動眼神經(jīng)核水平（Cogan氏后INO）以下時，患者的會聚反射會保留；而當病變位于動眼神經(jīng)核水平時（Cogan氏前INO），會聚反射會消失。但隨后的毀損實驗和成像研究表明，這種判別規(guī)則并不可靠。INO患者會聚反射不同程度的缺失，可能只是反映了人們會聚到近處目標時先天能力的不同。對于僅有輕微內(nèi)收滯后，且存在全幅度眼球運動的輕度INO患者，會聚分離檢查對診斷并無幫助。但此類患者的內(nèi)收滯后，會在大幅度水平掃視期間變得最明顯。

　　單純通過體檢診斷INO的成功率會隨著眼球內(nèi)收無力程度的增加而增加。一項使用定量紅外眼電圖對內(nèi)收無力程度進行分級的研究顯示，通過觀察患者錄像，279名醫(yī)生正確識別出重度、中度和輕度INO病例的比例分別為94%、75%和29%。

　　對于所有INO患者，尤其是那些輕癥病例，尋找其他的腦干體征將有助于病變的定位。由于MLF功能復(fù)雜且鄰近其他重要結(jié)構(gòu)，INO患者常會有其他的腦干體征。在患者因腦干卒中而出現(xiàn)長束征和意識水平下降的極端情況下，INO有可能被忽視。累及MLF和上述一些相鄰結(jié)構(gòu)的較小病變還可能引起一系列眼球運動障礙，并統(tǒng)稱為“INO+綜合征”。

　　如上所述，累及PPRF和/或外展神經(jīng)核的病變可能引起共軛水平凝視麻痹（圖3A）。如果這類病變也累及相鄰的MLF，將會形成另一種INO，即所謂的一個半綜合征。后者除表現(xiàn)為病變對側(cè)眼球外展以外，其所有的水平眼球運動都會受損（圖3C）。

　　單側(cè)INO有時會因為同時存在的反向偏斜或滑車神經(jīng)麻痹而伴有垂直性斜視。這類患者會存在診斷挑戰(zhàn)，而正規(guī)視軸矯正醫(yī)師的評估可能有所幫助。在某些INO患者，其反向偏斜可能是因為MLF內(nèi)上行至滑車神經(jīng)核、動眼神經(jīng)核和Cajal間質(zhì)核的耳石投射通路中斷所致。這種中斷可因為雙眼運動軸不平衡，而導(dǎo)致MLF病灶同側(cè)眼球上斜和內(nèi)旋。相反，中腦尾部累及相鄰滑車神經(jīng)核的MLF病變，則可因為上斜肌功能不足而導(dǎo)致病變對側(cè)眼球上斜和外旋；之所以是對側(cè)肌肉受類，是因為滑車神經(jīng)從中腦背側(cè)發(fā)出前已進行了交叉。

　　垂直性斜視可以采用Parks-Bielschowsky的三步測試法進行評估：

　　1.確定哪只眼睛在第一眼位發(fā)生上斜

　　2.確定左側(cè)或右側(cè)凝視時，上斜視程度是否增加

　　3.確定頭部向左側(cè)或右側(cè)傾斜時，上斜視程度是否增加。

　　上斜肌麻痹所致的上斜視會因為眼睛向?qū)?cè)凝視而加重，或頭部向?qū)?cè)傾斜而好轉(zhuǎn)（WOGBOT）。鑒別反向偏斜和其他類型垂直性斜視（如上斜肌麻痹）的一個相對較新且非?？煽康呐R床試驗是立臥位試驗，其鑒別的敏感性和特異性可分別達到90%和100%。如果仰臥位時的垂直失配（verticalmisalignment）較直立位時縮減50%或以上，則為試驗陽性，提示為反向偏斜。

　　INO患者也可能發(fā)生垂直性眼球運動異常。其中包括垂直前庭眼反射和垂直追隨視力受損，以及在向下或向上凝視時出現(xiàn)的凝視誘發(fā)性垂直性眼震。凝視誘發(fā)性垂直性眼震不應(yīng)與上跳或下跳性眼震相混淆，顧名思義，后者是在第一眼位時出現(xiàn)的眼震。雙側(cè)INO患者的這些垂直眼球運動異常會更加頻繁且持續(xù)更久。

　　最后，外斜性雙側(cè)INO（WEBINO）是一種罕見疾病，患者會有雙側(cè)INO和雙側(cè)外斜視。由于單純的INO無法解釋外斜視，所以，以前認為此類患者的病變一定位于中腦，并累及動眼神經(jīng)內(nèi)直肌核。然而，這個理論沒有得到受累患者尸檢結(jié)果或高質(zhì)量MRI研究的支持。目前認為，外斜視可能是上行耳石投射通路中斷，導(dǎo)致患者雙眼垂直軸不平衡所致。

　　要點總結(jié)

　　38%的核間性眼肌麻痹（INO）是由腦梗塞所致，且其中87%的患者為單側(cè)發(fā)??；脫髓鞘性疾病所致的INO占34%，且其中大部分（73%）為雙側(cè)發(fā)病。

　　INO的主要特征是內(nèi)側(cè)縱束（MLF）病變同側(cè)的眼球內(nèi)收受損。

　　在具有全幅度共軛水平眼球運動的輕癥INO患者，內(nèi)收滯后在大幅度水平掃視時最明顯。

　　中度至重度INO在共軛水平凝視時會有內(nèi)直肌功能不足，如果存在會聚受損，更強烈提示為INO。

　　INO患者常存在其他腦干體征；因為其存在可能有助于INO的確診和MLF病變的定位，所以，應(yīng)注意檢查和尋找。