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疑似急性卒中患者的院前評(píng)估：進(jìn)一步接近目標(biāo)人群

2017-02-17 來(lái)源：醫(yī)脈通神經(jīng)科  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：早在20年前就提出了一個(gè)類似問(wèn)題，即識(shí)別疑似卒中患者并立即轉(zhuǎn)移至有能力行溶栓的機(jī)構(gòu)。幾項(xiàng)院前工作被證明是有效的，例如辛辛那提院前卒中量表、洛杉磯院前卒中篩查或面-臂-言語(yǔ)-時(shí)間評(píng)分（FAST）。不過(guò)，即使是現(xiàn)在仍沒(méi)有一個(gè)可以廣泛使用的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

　　強(qiáng)有力的證據(jù)表明急性缺血性卒中（AIS）患者迅速接受血栓清除術(shù)治療有很大獲益，這向全世界的院前系統(tǒng)提出了挑戰(zhàn)。雖然高科技血管內(nèi)治療（EVT）適用于少數(shù)患者，但醫(yī)療系統(tǒng)不能錯(cuò)過(guò)任何一個(gè)合適人選。最近的數(shù)據(jù)顯示，所有AIS中在入院24小時(shí)適合接受溶栓和EVT治療的比率分別為25%和10%。目前醫(yī)護(hù)人員、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院和初級(jí)卒中中心仍正在努力確定哪些AIS患者可能伴有顱內(nèi)大血管閉塞（LVO），是在前循環(huán)還是后循環(huán)。

　　識(shí)別疑似急性卒中患者的新挑戰(zhàn)

　　早在20年前就提出了一個(gè)類似問(wèn)題，即識(shí)別疑似卒中患者并立即轉(zhuǎn)移至有能力行溶栓的機(jī)構(gòu)。幾項(xiàng)院前工作被證明是有效的，例如辛辛那提院前卒中量表、洛杉磯院前卒中篩查或面-臂-言語(yǔ)-時(shí)間評(píng)分（FAST）。不過(guò)，即使是現(xiàn)在仍沒(méi)有一個(gè)可以廣泛使用的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。很多院前系統(tǒng)使用簡(jiǎn)單的描述性術(shù)語(yǔ)，包括證明上次健康的最晚時(shí)間，可能的致殘性神經(jīng)功能缺損、先前有無(wú)嚴(yán)重的障礙，有無(wú)初始癲癇發(fā)作等。不管我們是使用評(píng)分還是簡(jiǎn)單的描述性術(shù)語(yǔ)，大多數(shù)醫(yī)院都有一個(gè)顯著較高的AIS過(guò)度診斷率，即在院前階段認(rèn)為可能需要溶栓治療。

　　至于識(shí)別需要EVT治療患者的新挑戰(zhàn)，有一個(gè)看似簡(jiǎn)單的解決方案：盡快讓患者進(jìn)行CT/CTA或MR/MRA檢查。這種快速、普遍的診斷選擇應(yīng)該是所有急性卒中系統(tǒng)的首要任務(wù)。但地理和經(jīng)濟(jì)挑戰(zhàn)限制了這種影像檢查的應(yīng)用。

　　觀察急性卒中護(hù)理的這張圖片，有幾個(gè)重要的因素浮出水面：

　　路徑A：到達(dá)無(wú)力能溶栓的醫(yī)院：患者應(yīng)立即送往有能力溶栓的醫(yī)院（路徑A2或A3，轉(zhuǎn)運(yùn)-治療）。最理想的情況是，接受院前評(píng)估的患者應(yīng)該“繞過(guò)”這種不能溶栓的醫(yī)院而直接去有能力溶栓的醫(yī)院（路徑B）或有能力行EVT治療的綜合性卒中中心（路徑C）。

　　路徑B：到達(dá)有能力溶栓的醫(yī)院（通常為初級(jí)卒中中心）：目前歐洲推薦將患者直接送至有能力溶栓的醫(yī)院。沿著這一路徑，在影像檢查排除顱內(nèi)出血后應(yīng)立即啟動(dòng)溶栓治療。一旦溶栓啟動(dòng)，快速進(jìn)行動(dòng)脈影像檢查以識(shí)別并轉(zhuǎn)移適合血管內(nèi)治療的患者（治療-轉(zhuǎn)運(yùn)，路徑B2）。

　　路徑C：將臨床篩選出的患者直接送往有能力行ECT治療的綜合卒中中心可能更快些，這樣LVOs患者獲益的可能更大，盡管這仍需證實(shí)。此外，一站式影像-溶栓-EVT的院內(nèi)延遲可能低于影像-治療-轉(zhuǎn)移的途徑。但是，路徑C需要院前組織投入更多工作，而且有能力行EVT的醫(yī)院將會(huì)接受顯著更高比例的LVO過(guò)度診斷。

　　把握評(píng)估量表使用時(shí)機(jī)，識(shí)別EVT最佳人選

　　在卒中救治鏈中有幾個(gè)使用臨床量表的時(shí)機(jī)，也就是圖1中用星號(hào)標(biāo)記出來(lái)的地方。為了識(shí)別EVT最佳人選，影像檢查前評(píng)估應(yīng)該能夠：

　　避免錯(cuò)過(guò)EVT合適患者，即避免漏診這些患者（假陰性患者）。我們建議旨在將大多數(shù)地區(qū)的漏診率控制在≤10%。

　　避免過(guò)度診斷那些不用行EVT治療的患者，即避免血管內(nèi)EVT機(jī)構(gòu)過(guò)度接診這些患者（假陽(yáng)性患者）。過(guò)度診斷（即動(dòng)脈影像檢查后不符合治療標(biāo)準(zhǔn)）的適當(dāng)比率應(yīng)控制在30%～50%之間，或不超過(guò)直接送往血管內(nèi)治療中心的所有患者的一半。

　　Turc等最近在一個(gè)獨(dú)立的數(shù)據(jù)集中對(duì)評(píng)估LVO的多個(gè)量表進(jìn)行分析。當(dāng)優(yōu)化界值（cutoff）使LVO患者的漏診率＜10%時(shí)，則當(dāng)前量表的過(guò)度診斷率為46%～100%，后者比率顯然是不能夠接受的?；诿绹?guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表的更復(fù)雜的評(píng)估量表，包括ASTRAL（急性卒中登記和洛桑分析）-閉塞評(píng)分（界值為13分，假陽(yáng)性率為40%），過(guò)渡診斷率確實(shí)有所下降。由于這需要更專業(yè)的訓(xùn)練，所以仍不能在院前實(shí)現(xiàn)這些評(píng)估。

　　這項(xiàng)研究由卒中影像研究（STIR）/虛擬國(guó)際卒中試驗(yàn)檔案（VISTA）組進(jìn)行，對(duì)SITS-IST登記庫(kù)中接受再灌注治療患者的LVO預(yù)測(cè)因素進(jìn)行分析。研究證實(shí)，適當(dāng)進(jìn)行幾個(gè)簡(jiǎn)單的LVO評(píng)分（見(jiàn)表1）可以很好的預(yù)測(cè)LVO。作者發(fā)明的一項(xiàng)新評(píng)分（G-FAST）聯(lián)合FAST和凝視偏差（gazedeviation），似乎與所有的國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表一樣有效。然而，考慮到漏診率控制在約10%（假陰性率10%），作者表示所有評(píng)分都有顯著的過(guò)度診斷率。就像作者所顯示的那樣，選擇增加評(píng)分界值降低過(guò)度診斷率，則LVO漏診風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加。我們似乎需要利用所有院前評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定一個(gè)特定的過(guò)度診斷和漏診比率，就像我們已經(jīng)制定的院前篩選溶栓治療的過(guò)程。

　　利用現(xiàn)有數(shù)據(jù)，每個(gè)卒中分類系統(tǒng)應(yīng)選擇其醫(yī)護(hù)人員和非卒中醫(yī)生偏愛(ài)的簡(jiǎn)單評(píng)分。此外，這種評(píng)分一旦使用，其界值應(yīng)該適應(yīng)當(dāng)?shù)氐那闆r和資源。沒(méi)有直接看到動(dòng)脈影像結(jié)果的訓(xùn)練有素的卒中醫(yī)生利用更復(fù)發(fā)的LVO評(píng)分能夠提高分類精確度，如NIHSS、RACE（快速動(dòng)脈閉塞評(píng)估）或ASTRAL-閉塞評(píng)分（見(jiàn)表1）。然而，這些評(píng)分并不應(yīng)轉(zhuǎn)移我們快速行動(dòng)脈影像檢查的工作，因?yàn)檫@是所有接診卒中患者醫(yī)院和移動(dòng)卒中單元的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。

　　進(jìn)一步研究的方向？

　　進(jìn)一步的研究應(yīng)該往哪兒走？首先，我們應(yīng)該繼續(xù)從事院前LVO評(píng)分工作，追求達(dá)到表2中列舉的具有挑戰(zhàn)性的標(biāo)準(zhǔn)，例如在院前對(duì)未經(jīng)篩選的疑似AIS患者進(jìn)行外部檢查。其次，必須分析真實(shí)世界中這些評(píng)分使用的影響，像最近Mohamad等進(jìn)行的研究。他們表示，在一項(xiàng)回顧性前后對(duì)照研究中，聯(lián)合使用4個(gè)項(xiàng)目對(duì)直接到有能力行EVT中心就診的患者進(jìn)行分類可以降低治療延遲和提高預(yù)后。第三，應(yīng)基于院前LVO評(píng)分進(jìn)行比較治療-轉(zhuǎn)運(yùn)和直接治療的對(duì)照試驗(yàn)。

　　最后，我們可能需要調(diào)整我們的研究目標(biāo)：而不是只針對(duì)LVO，我們應(yīng)該研發(fā)院前評(píng)分來(lái)識(shí)別那些可能對(duì)EVT響應(yīng)的LVO患者。伴有更少的并存病、較少的代謝紊亂和有利的TRAIT影像情況（治療相關(guān)急性影像目標(biāo)）的患者，其治療反應(yīng)可能更好。后者包括較好的側(cè)枝循環(huán)、較小的缺血核心區(qū)和顯著的不匹配等。TRAIT有利患者的治療反應(yīng)可能不受時(shí)間的影響。因此，未來(lái)研究應(yīng)該尋找能夠識(shí)別≤24小時(shí)對(duì)EVT中度至高度響應(yīng)的LVO患者的院前評(píng)分，而不是只局限于識(shí)別短時(shí)間窗內(nèi)響應(yīng)的LVO患者，如0至6小時(shí)。

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