腎損傷是潰瘍性結(jié)腸炎（UC）的罕見(jiàn)并發(fā)癥，臨床上較為少見(jiàn)，但當(dāng)使用5-氨基水楊酸(5-ASA)治療時(shí)可發(fā)生特異質(zhì)反應(yīng)導(dǎo)致間質(zhì)性腎炎。本文報(bào)道了2例同卵雙胞胎UC患者使用5-ASA治療后引發(fā)間質(zhì)性腎炎的病例。

　　病例資料

　　病例1

　　患者女，48歲，于2013年5月因下腹痛、腹瀉和厭食入院。結(jié)腸鏡檢查和活檢結(jié)果提示UC，累及全結(jié)腸。給予美沙拉嗪2400mg/天治療后緩解。2014年8月因血肌酐（SCr）水平升高（圖1）再次入院。因患者為女性，肌酐水平較高（>2.0mg/dL），具有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，未行腎活檢檢查。間質(zhì)性腎炎的診斷主要基于α-1微球蛋白（α1MG）和β-2微球蛋白（β2MG）水平增加，而非腎活檢檢查結(jié)果。給予血管緊張素受體阻滯劑和飲食治療。2014年10月，診斷有膽結(jié)石和膽囊炎，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。手術(shù)期間給予兩劑量頭孢唑啉，未使用非甾體類抗炎藥。術(shù)后腎功能惡化。雖無(wú)尿毒癥表現(xiàn)，但建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，以減緩慢性腎臟病進(jìn)展至終末期腎病的速度。

　　病例2

　　患者女，51歲，于2015年10月因間歇性腹瀉6個(gè)月入院（圖2）。治療前，SCr水平為0.88mg/dL，尿液分析無(wú)異常。給予美沙拉嗪750mg/天治療，SCr水平保持穩(wěn)定。美沙拉嗪治療3個(gè)月后診斷為輕中度糜爛，美沙拉嗪劑量增至1500mg/天。一周后，病情惡化（C反應(yīng)蛋白（CRP）：14.79mg/dL；SCr：1.83mg/dL）。無(wú)臨床緩解，且出現(xiàn)疑似美沙拉嗪過(guò)敏反應(yīng)，故停用藥物。給予抗炎治療和對(duì)乙酰氨基酚，癥狀得以改善（CRP：1.58mg/dL；SCr：1.65mg/dL）。癥狀緩解后，患者未服用UC治療藥，SCr水平保持穩(wěn)定（1.58-2.11mg/dL）。2016年5月因腎功能損害入院行進(jìn)一步診斷和治療。發(fā)現(xiàn)其與病例1患者為同卵雙胞胎。

　　入院檢查

　　病例1患者SCr水平增至5.14mg/dL，血清電解質(zhì)濃度和CRP正常。超聲顯示腎臟偏?。ㄓ遥?5×40mm；左：87×40mm），無(wú)阻塞或血管異常，雙側(cè)腎臟腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)回聲。尿蛋白：0.3g/gCr，無(wú)管型或紅細(xì)胞。尿β2MG和α1MG排泄增加（分別為38700μg/L和110.8mg/gCr）；β-N-乙酰氨基葡萄糖苷酶（NAG）正常（5.0U/gCr）?？购丝贵w（ANA）160，抗雙鏈DNA（抗dsDNA）抗體和抗中性粒細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)抗體（ANCA）陰性。

　　病例2患者CRP和SCr分別為0.74和1.60mg/dL，尿β2MG和α1MG排泄增加（分別為15300μg/L和66.4mg/gCr）；2016年5月檢查NAG正常（3.6U/gCr），ANA，抗dsDNA抗體和ANCA陰性。腎臟超聲檢查顯示腎臟大小和形狀正常。腎活檢顯示大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，中度間質(zhì)纖維化伴輕度腎小管萎縮（圖3）。腎小球系膜基質(zhì)輕度增加，未見(jiàn)新月體。免疫熒光檢查無(wú)異常。負(fù)荷腎小管間質(zhì)性腎炎診斷。病例1和2人類白細(xì)胞抗原（HLA）單倍型DRB1*090102。

　　鑒別診斷

　　上述兩例患者腎損傷的原因可能由5-ASA腎毒性所致。另一可能原因?yàn)閁C遺傳傾向或腸外表現(xiàn)。

　　治療

　　病例1患者最初使用美沙拉嗪治療，但在2015年3月因輕中度UC發(fā)作停藥。停用美沙拉嗪后擬給予激素和粒細(xì)胞/單核細(xì)胞吸附（GMA）治療?；颊呔芙^藥物治療，行GMA治療（10次/周），包括Adacolumn治療，持續(xù)時(shí)間120分鐘，血流速30mL/min。

　　病例2患者腎活檢結(jié)果顯示慢性腎小管間質(zhì)性腎炎，給予潑尼松30mg/天。因患者有糖尿病，激素治療可引起葡萄糖耐量加重，給予GMA維持治療。此外，患者姐姐使用GMA可有效控制疾病，故給予病例1相同的治療方法，臨床癥狀顯著改善。2016年8月潑尼松龍遞減至10mg/天，維持治療。2016年8月尿β2MG和α1MG水平有所改善（分別為931mg/L和22.04mg/gCr）。

　　預(yù)后隨訪

　　病例1患者獲得臨床緩解。SCr水平于2016年5月逐漸降至4.79mg/dL。病例2患者SCr水平維持在1.86mg/dL-1.96mg/dL。

　　討論

　　間質(zhì)性腎炎是同卵雙胞胎UC的罕見(jiàn)并發(fā)癥。遺傳因素是其原因之一，具有UC家族史的患者，腸外表現(xiàn)敏感性增高。HLA系統(tǒng)是UC患者易感性的重要決定因素。HLA-DRB1*09是日本常見(jiàn)的DRB1等位基因，等位基因頻率為0.1238。雖然HLA-DRB1*09與UC總發(fā)生率率無(wú)顯著相關(guān)性，但研究報(bào)道，40歲或以上的UC患者HLA-DRB1*09等位基因頻率顯著升高。

　　5-ASA廣泛用于IBD治療，英國(guó)流行病學(xué)研究報(bào)道，使用5-ASA的IBD患者腎臟病的發(fā)生率為0.17/100/年。5-ASA可能是導(dǎo)致該類患者的可能性原因。全基因組關(guān)聯(lián)研究顯示，5-ASA腎毒性具有一定的相關(guān)性（p=4×109；OR：3.1），30%的患者停藥后可完全緩解，10%的患者需終身腎臟替代治療。雖然UC的病因尚不明確，但髓系白細(xì)胞（粒細(xì)胞和單核細(xì)胞）增加和激活是IBD惡化和進(jìn)展的潛在重要因素，因髓系白細(xì)胞可釋放炎癥細(xì)胞因子。因此，GMA已成為UC患者的非藥物治療方法。病例1患者使用GMA可有效控制癥狀，病例2使用GMA也得以改善，兩例患者腎損傷均減小。