感染性心內(nèi)膜炎的病因、臨床表現(xiàn)及病程存在明顯異質(zhì)性，所以相關(guān)診療面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

　　感染性心內(nèi)膜炎（IE）是指心臟內(nèi)感染病灶引起的令人恐懼的心臟病。臨床中所見(jiàn)的多為獲得性病例，且半數(shù)以上病例無(wú)已知的心臟病。盡管被給予了最佳治療，這類患者1年時(shí)的死亡率依然達(dá)到了30%，所以相關(guān)治療面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)?；颊叩牟∫?、臨床表現(xiàn)及病程具有異質(zhì)性。金黃色葡萄球菌（全球范圍內(nèi)的主要致病微生物）可致易感或高齡人群發(fā)病。相關(guān)研究及臨床試驗(yàn)較少，外科手術(shù)治療的時(shí)機(jī)和抗生素預(yù)防治療的一直是備受爭(zhēng)議的話題。

　　快速準(zhǔn)確的診斷疑似IE患者是臨床實(shí)踐中的難題。診斷、治療延遲可增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，惡化臨床預(yù)后?；颊叩呐R床表現(xiàn)存在較大差異，包括急性敗血癥和無(wú)痛性低級(jí)發(fā)熱疾病、心衰綜合征或卒中。而且，改良杜克診斷標(biāo)準(zhǔn)（受到AHA指南推薦）對(duì)人工瓣心內(nèi)膜炎（PVE）或心臟裝置感染（CDI）患者的敏感性較低。在診斷IE及風(fēng)險(xiǎn)分層、直接管理、識(shí)別并發(fā)癥及治療監(jiān)測(cè)過(guò)程中，心臟成像及微生物檢測(cè)發(fā)揮了重要作用。本文將就心內(nèi)膜炎的診斷進(jìn)行介紹。

　　成像檢查

　　超聲心動(dòng)圖依然是IE診斷的基石，而且執(zhí)行迅速、簡(jiǎn)單，在很多情況下可以直接確診。無(wú)論是自體瓣感染（NVE）還是人工瓣感染（PVE）患者，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）均被推薦作為初始成像檢查。對(duì)疑似NVE患者，TTE的敏感性為50%~90%，特異性為90%；對(duì)疑似PVE患者，TTE的敏感性為40%~70%，但可以提供心室大小及功能、瓣膜病變的血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重程度等信息，利于評(píng)估及診斷。當(dāng)TTE檢查為陽(yáng)性或無(wú)法提供診斷信息或存在心內(nèi)裝置導(dǎo)線時(shí)，則選擇經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）。對(duì)疑似NVE患者，TEE檢測(cè)疣狀贅生物的敏感性為90%~100%，特異性為90%。在檢測(cè)并發(fā)癥（例如穿孔、膿腫及漏管）時(shí)，TEE的效果優(yōu)于TTE。對(duì)PVE患者，近期薈萃分析發(fā)現(xiàn)的TEE敏感性僅為86%。目前還出現(xiàn)了新興的成像模式，均有助于排除或診斷IE。即便檢查發(fā)現(xiàn)了異常，區(qū)分結(jié)節(jié)與小型贅生物或區(qū)分感染與手術(shù)性改變也存在困難。

　　當(dāng)超聲心動(dòng)圖提示的心臟解剖結(jié)構(gòu)不明確時(shí)，計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）可以作為一種重要的輔助性成像手段，該檢查受到了2014年ACC/AHA瓣膜性心臟病指南的II級(jí)推薦，B類證據(jù)（圖1）。在檢測(cè)瓣周解剖結(jié)構(gòu)和并發(fā)癥時(shí)，心臟CT與TEE的效果相似（可能更優(yōu)），例如瓣周膿腫或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤；心臟CT對(duì)人工瓣的檢查效果不及超聲心動(dòng)圖。該技術(shù)有助于制定外科手術(shù)計(jì)劃，聯(lián)合CT血管造影時(shí)可有效排除年輕患者的冠心病。2015年ESCIE指南將CT成像作為了檢測(cè)瓣周病變的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　圖178歲IE患者，曾植入主動(dòng)脈假體。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖中的胸骨旁長(zhǎng)軸（A）及短軸（B）提示疑似冠脈內(nèi)假性動(dòng)脈瘤；經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖提示贅生物（C紅色箭頭）與假性動(dòng)脈瘤（D白色箭頭）；CT提示贅生物存在于左室流出道（E紅色箭頭）；短軸心臟CT視角證實(shí)了前部假性動(dòng)脈瘤；3D重建（G）描述了假性動(dòng)脈瘤相對(duì)于冠脈的位置。

　　對(duì)于杜克診斷標(biāo)準(zhǔn)提示的可能IE或疑似CDI，聯(lián)合CT成像與新陳代謝性成像（例如18-氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描[18FDG-PET]或白細(xì)胞閃爍掃描法，分別用于檢測(cè)代謝活性或炎癥）可提供額外的診斷信息。若干研究已經(jīng)分析了PET/CT或SPECT/CT的敏感性與特異性。相關(guān)隊(duì)列研究（n=72）提示的18FDGPET/CT敏感性為73%，特異性為80%。假體瓣18FDGPET/CT異常信號(hào)可使改良杜克診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性從70%增加至95%，使疑似IE患者數(shù)量從56%降至32%。西班牙隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，18FDGPET/CT的整體敏感性為87%，特異性為90%，且可使改良杜克診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性從51%增加至91%。使用PET/CT成像可使90%疑似病例再分類，為95%患者提供決定性診斷。對(duì)于白細(xì)胞閃爍掃描法，相關(guān)報(bào)告提示的敏感性為90%，特異性為100%。直接對(duì)比疑似PVE患者的數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，18FDGPET/CT的敏感性高于白細(xì)胞閃爍掃描法，但后者特異性更高。18FDGPET/CT得到了2015年ESC指南的推薦。假體瓣處的陽(yáng)性信號(hào)可作為PVE的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　對(duì)患者腦部、胸部、脊柱和內(nèi)臟進(jìn)行常規(guī)橫斷面成像檢查也具有診斷價(jià)值，而且能夠改變管理方案。成像隊(duì)列研究顯示，IE患者的亞臨床并發(fā)癥發(fā)生率很高，例如栓塞、出血或膿腫。常規(guī)腦部核磁共振成像（MRI）能夠識(shí)別80%的患者異常。一前瞻性研究中，14/53例患者從“可能”升級(jí)為確診。還有研究提示，CT腦部血管造影能夠識(shí)別32%左側(cè)心內(nèi)膜炎患者的細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，其中50%需要后續(xù)的血管內(nèi)或神經(jīng)外科介入治療。同樣，腹部MRI成像可以識(shí)別34%的脾臟、肝臟或腎臟異常。橫斷面成像提供的栓塞證據(jù)是2015年ESC指南推薦的次要診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　多模式成像（由橫斷面成像、心臟CT與18FDGPET/CT或白細(xì)胞閃爍掃描法組成）能夠改善疑似患者的診斷和并發(fā)癥識(shí)別。CT與18FDGPET/CT正在越來(lái)越廣泛的用于“杜克疑似”患者。當(dāng)然這些技術(shù)也存在不足。代謝性成像無(wú)法準(zhǔn)確的區(qū)分無(wú)菌性炎癥和感染，因此它在術(shù)后早期的應(yīng)用受到了限制。曾有報(bào)告發(fā)現(xiàn)PET/CT成像的假陽(yáng)性結(jié)果。并非所有地區(qū)均可使用先進(jìn)的成像技術(shù)，這可能會(huì)推遲重要的手術(shù)介入治療。最后，哪些患者可從先進(jìn)成像技術(shù)中獲益最大也有待明確。

　　二、微生物學(xué)檢測(cè)

　　醫(yī)療保健相關(guān)生物改善了當(dāng)代IE的微生物學(xué)定義。金黃色葡萄球菌是最常見(jiàn)的致病微生物，約占所有病例的30%。金黃色葡萄球菌相關(guān)心內(nèi)膜炎患者的栓塞、卒中、持續(xù)性菌血癥與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。金黃色葡萄球菌是PVE的最常見(jiàn)原因，通常需要重做外科手術(shù)，甚至與死亡率達(dá)到50%相關(guān)。凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）所致發(fā)病率正在逐漸增加（已達(dá)10%），在初次手術(shù)后第一年內(nèi)的PVE發(fā)病中發(fā)揮了重要作用。重要的是，CoNS已經(jīng)成為了NVE的發(fā)病原因之一。它們常能夠耐受甲氧西林，在路鄧葡萄球菌病例中還與毀滅性瓣膜與瓣周病變相關(guān)。約20%的病例是受口腔鏈球菌感染，其他鏈球菌約占10%，腸球菌占10%。HACEK生物、人畜共患病及真菌總共占比不足5%。

　　約10%~20%患者發(fā)病時(shí)血培養(yǎng)為陰性，導(dǎo)致診斷不明確。新型血培養(yǎng)技術(shù)的應(yīng)用會(huì)降低這類血培養(yǎng)陰性IE的發(fā)病率。

　　對(duì)血培養(yǎng)陰性患者的嚴(yán)格診斷策略可以識(shí)別2/3患者的致病微生物。第一階段是對(duì)人畜共患病的血清學(xué)檢測(cè)，特別是貝氏克柯斯體、五日熱巴爾通體、韓瑟勒巴通氏菌、布氏桿菌與軍團(tuán)菌屬。若血清學(xué)檢查為陽(yáng)性，則需行血聚合酶鏈反應(yīng)（針對(duì)致病菌）；若血清學(xué)檢查為陰性，則需行對(duì)血液或離體瓣膜材料進(jìn)行分子檢查，包括廣泛聚合酶鏈反應(yīng)與靶向聚合酶鏈反應(yīng)。若微生物學(xué)檢查依然是陰性，則應(yīng)考慮自主免疫性疾病，檢測(cè)抗細(xì)胞核抗體與類風(fēng)濕性因素。一項(xiàng)納入759例血培養(yǎng)陰性患者的法國(guó)隊(duì)列研究顯示，476例患者最終確定了致病微生物，多為人畜共患病，其余為常見(jiàn)細(xì)菌、真菌；19例患者是由自主免疫性疾病引起的非感染性心內(nèi)膜炎。