隨著我國二孩政策的全面實施，以往因各種因素導(dǎo)致瘢痕子宮妊娠的高齡孕婦明顯增多。鑒于高齡及各種病因?qū)е碌淖訉m瘢痕形成的特點不同，再次妊娠的時機(jī)、孕期監(jiān)測及風(fēng)險各有差異。文章僅就比較常見的瘢痕子宮再妊娠的上述相關(guān)問題進(jìn)行討論，希望為產(chǎn)科臨床工作者提供參考。

　　隨著國內(nèi)二孩政策的全面實施，以往因各種因素導(dǎo)致瘢痕子宮妊娠的高齡孕婦增多，高齡本身可延緩子宮瘢痕的預(yù)后，降低其伸展性，同時增加妊娠并發(fā)癥及合并癥的風(fēng)險，且間隔第一次手術(shù)時間大于5年引起子宮瘢痕完全纖維化的概率增加。因此，高齡合并瘢痕子宮再孕的風(fēng)險增加，許多臨床問題處于探索階段，本文僅就高齡及子宮瘢痕形成的過程，子宮瘢痕愈合程度及孕期監(jiān)測，瘢痕子宮再妊娠的時機(jī)、孕期風(fēng)險及早期識別等進(jìn)行討論。

　　子宮瘢痕形成的過程及年齡的影響

　　瘢痕是各種創(chuàng)傷后所引起的組織外觀形態(tài)和病理學(xué)改變的統(tǒng)稱。瘢痕形成的狀況及修復(fù)后組織與創(chuàng)傷前原組織差異的大小，與受創(chuàng)傷組織的細(xì)胞類型及細(xì)胞增殖能力有關(guān)。組織病理學(xué)上將子宮平滑肌細(xì)胞歸類于穩(wěn)定細(xì)胞，再生能力較差，但在妊娠期多種激素維持的大環(huán)境及局部的微環(huán)境下，子宮平滑肌細(xì)胞少量增生，同時伴隨細(xì)胞體積的肥大、結(jié)締組織及血管的增生。高齡孕婦除卵巢功能減退，影響受孕及胚胎著床外，血管收縮成分比例增加，動物實驗顯示基因甲基化和印記基因表達(dá)失衡，胞漿內(nèi)肌絲比例減少，子宮平滑肌反應(yīng)遲鈍，影響平滑肌的修復(fù)過程。所以，子宮平滑肌中肌細(xì)胞受損傷后僅有少量肌細(xì)胞增生，主要以結(jié)締組織增生、纖維化為瘢痕形成的主要方式，高齡是影響其愈合的一個重要因素。子宮瘢痕形成的過程是一個連續(xù)、漸進(jìn)的改變。術(shù)后半年內(nèi)妊娠者，組織學(xué)檢查顯示僅有少數(shù)病例子宮切口瘢痕肌肉化，大部分病例的瘢痕為纖維結(jié)締組織，變性的平滑肌纖維；術(shù)后半年至1年妊娠者，其子宮切口處有嫩肉芽組織和普遍增長的纖維組織，平滑肌細(xì)胞間有廣泛的嫩結(jié)締組織，其間有眾多的纖維母細(xì)胞、淋巴細(xì)胞；術(shù)后1～2年是子宮瘢痕含有肌纖維和與纖維結(jié)締組織互相摻雜、融合及演變的過程；術(shù)后2～3年子宮瘢痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)。此后，瘢痕將隨術(shù)后再孕時間的延長而退化，瘢痕組織也明顯失去原器官結(jié)構(gòu)。術(shù)后5年以上，子宮瘢痕完全被纖維組織代替。高齡患者細(xì)胞核比例增大，位于胞漿中的平滑肌肌絲含量減少，平滑肌的收縮和順應(yīng)性下降，使高齡孕產(chǎn)婦瘢痕的伸展性、抗張力下降。因此，選擇適宜的年齡（＜35歲）和術(shù)后2～3年瘢痕肌肉化程度最佳的狀態(tài)，再次妊娠比較合適。

　　子宮瘢痕愈合程度及孕期監(jiān)測

　　瘢痕子宮再妊娠前，除了年齡受限外，需要了解前次瘢痕愈合程度。國內(nèi)外學(xué)者將剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合分為：愈合良好（子宮切口處瘢痕與子宮肌層均勻一致）和愈合不良（瘢痕子宮切口處肌層變薄或瘢痕堅硬或子宮下段切口處肌層缺損）。

　　瘢痕子宮妊娠后瘢痕處的監(jiān)測，比較常用的是Chaoman診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用超聲觀察子宮前壁下段厚度及子宮瘢痕的回聲，將超聲結(jié)果分為愈合良好（Ⅰ級瘢痕）和愈合不良（Ⅱ級瘢痕和Ⅲ級瘢痕）兩種。Ⅰ級瘢痕：子宮下段厚度≥3mm，瘢痕處肌層回聲連續(xù)、均勻。Ⅱ級瘢痕：子宮下段厚度＜3mm，瘢痕處肌層回聲失去連續(xù)性，追蹤掃描見局部肌層缺失，加壓時羊膜囊無膨出。Ⅲ級瘢痕：子宮下段厚度＜3mm，可見局部羊膜囊或胎兒隆起，或子宮前壁間見到羊水中胎脂強(qiáng)光點或強(qiáng)光斑。Ⅰ級瘢痕孕期子宮破裂概率低，Ⅱ級瘢痕和Ⅲ級瘢痕孕期子宮破裂率升高，需要加強(qiáng)監(jiān)測，甚至提前終止妊娠；但Ⅰ級瘢痕也有孕期突發(fā)破裂的報道，多認(rèn)為與孕期的不規(guī)則宮縮、外力等有關(guān)。

　　瘢痕子宮妊娠后瘢痕處監(jiān)測的時間，在早孕期確定妊娠的同時需要排除瘢痕處妊娠（Cesareanscarpregnancy，CSP）和前置血管等嚴(yán)重并發(fā)癥后，對可以繼續(xù)妊娠的孕婦，有學(xué)者建議從32～35孕周開始監(jiān)測瘢痕變化，但也可檢索到在妊娠32孕周前子宮瘢痕裂開的報道。筆者的經(jīng)驗是瘢痕子宮再妊娠時孕期瘢痕的監(jiān)測應(yīng)堅持個體化、動態(tài)監(jiān)測的原則。對孕前判斷愈合良好的瘢痕、非CSP孕婦，可在妊娠12～13周+6行NT檢查時再次證實瘢痕愈合的狀態(tài)，是否與孕前判斷相符，對相符的孕婦可在妊娠36周后臨產(chǎn)前進(jìn)行再次評估決定分娩方式及時機(jī)；對于二次判斷不符的孕婦，可在妊娠24、32～34周及臨產(chǎn)前進(jìn)行動態(tài)評估，決定分娩方式及時機(jī)。因此，孕期瘢痕愈合程度的監(jiān)測基于孕前的瘢痕愈合狀態(tài)和孕后的變化，個體化及動態(tài)的孕期監(jiān)測的重點是篩查出Ⅱ級瘢痕者加強(qiáng)管理和追蹤，Ⅲ級瘢痕者盡早終止妊娠，避免孕期子宮破裂的發(fā)生，其中對抗張力較差的高齡孕婦尤應(yīng)動態(tài)觀察評估。

　　瘢痕子宮再次妊娠的時機(jī)

　　瘢痕子宮能否妊娠和再次妊娠的時機(jī)，不僅與瘢痕的愈合程度、瘢痕的部位、深度有直接關(guān)系，而且與孕前子宮瘢痕形成的病因和患者的年齡有關(guān)。綜合以上因素，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，可將子宮瘢痕分為慎重妊娠和可以妊娠兩類。其中下列情況瘢痕子宮再次妊娠，子宮破裂率高，被列為慎重再次妊娠的指征：（1）子宮體部或延及子宮體部的剖宮產(chǎn)手術(shù)史或子宮破裂修補(bǔ)術(shù)。（2）剖宮產(chǎn)手術(shù)半年內(nèi)。（3）剖宮產(chǎn)術(shù)后巨大的切口假腔未治療者。（4）多發(fā)性肌瘤瘤體貫穿宮體部手術(shù)史者。（5）年齡超過40歲者。（6）子宮其他創(chuàng)傷史，估計再孕子宮破裂概率極高者。對于可以妊娠的瘢痕子宮，依據(jù)瘢痕形成的原因、手術(shù)方式等妊娠時機(jī)不同，可分為以下情況，現(xiàn)分述如下。

　　3.1子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后

　　規(guī)范的子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕，建議間隔2～3年或至少間隔18個月以上再次妊娠。

　　3.2子宮肌瘤剔除術(shù)后

　　對于未損傷肌層的漿膜下或黏膜下肌瘤，術(shù)后間隔6個月；對于肌壁間肌瘤、未穿透宮壁到宮腔或漿膜外者，術(shù)后1～2年妊娠；如果穿透宮腔，間隔2～3年或最短18個月后再孕。但考慮到開腹與腔鏡手術(shù)方式、使用能量器械及醫(yī)療記錄等差異，即使?jié){膜下肌瘤或子宮內(nèi)膜息肉電切后妊娠亦有妊娠期子宮裂開的報道，如果僅從降低孕期子宮裂開的角度去考慮，凡損傷子宮肌層的手術(shù)，術(shù)后避孕18個月以上再妊娠可能更安全。

　　3.3子宮畸形矯正術(shù)后

　　采用子宮縱隔電切術(shù)時，電切部位距宮底尚保留一定的厚度，電切后可盡早妊娠；對電切時子宮底部穿孔的患者，需要間隔2～3年再妊娠；妊娠后因畸形子宮及瘢痕的雙重影響，破裂機(jī)會增多，需要嚴(yán)密監(jiān)測。

　　3.4宮頸手術(shù)后

　　宮頸LEEP、錐切和根治性宮頸切除術(shù)后，其瘢痕的形成均在切除的宮頸陰道部的上端或靠近峽部的位置，累及子宮下段及宮體的比例比較小，其再次妊娠的時機(jī)主要考慮原發(fā)病的影響，如果不考慮原發(fā)病僅從瘢痕形成及愈合來看，術(shù)后3～6個月殘存宮頸恢復(fù)正常即可妊娠，但妊娠后流產(chǎn)、早產(chǎn)的預(yù)防與治療應(yīng)納入妊娠前的計劃中，否則多次的流產(chǎn)、引產(chǎn)等操作可加重宮頸機(jī)能的進(jìn)一步損害。

　　3.5其他子宮相關(guān)的手術(shù)

　　宮角妊娠破裂修補(bǔ)術(shù)或瘢痕部位妊娠術(shù)后，如破裂的部位已經(jīng)延及子宮肌層但未到宮腔，按不完全子宮肌層損傷，術(shù)后1～2年再孕；如破裂的部位已經(jīng)貫穿宮腔，按完全子宮肌層損傷，術(shù)后2～3年再孕。人工流產(chǎn)子宮穿孔，無需手術(shù)修補(bǔ)者，半年后可再孕；需要開腹手術(shù)修補(bǔ)者，術(shù)后2～3年再孕。

　　瘢痕子宮再次妊娠的風(fēng)險及早期識別

　　瘢痕子宮再次妊娠對孕婦和胎兒均有風(fēng)險，尤其是高齡患者風(fēng)險增加，本文主要從孕婦的角度對妊娠期和分娩期的風(fēng)險及早期識別進(jìn)行論述。

　　4.1瘢痕部位妊娠

　　CSP是受精卵著床在前次子宮瘢痕處，是剖宮產(chǎn)手術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥的代表。CSP患者均有剖宮產(chǎn)史，72%以上的患者有兩次剖宮產(chǎn)史。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，多次剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕表面區(qū)域增加，子宮肌層與內(nèi)膜連續(xù)性中斷，組織纖維化，瘢痕愈合不良，局部凹陷性缺陷增加，導(dǎo)致孕囊植入的風(fēng)險增加。CSP臨床表現(xiàn)無特異性，超聲診斷有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對所有早孕的婦女均應(yīng)在9孕周前排除子宮下段或子宮峽部以下的妊娠；對有子宮瘢痕病史的孕婦，可在9～12孕周再次復(fù)查胚胎著床的位置，盡可能在早孕期篩查出CSP，必要時轉(zhuǎn)診到有條件的醫(yī)院確診，切記盲目觀察，錯失早孕期終止妊娠的機(jī)會。

　　4.2前置胎盤、胎盤粘連和植入

　　前置胎盤、胎盤粘連和植入與剖宮產(chǎn)次數(shù)有密切關(guān)系。1997年美國Ananth等進(jìn)行有關(guān)剖宮產(chǎn)和前置胎盤的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，1次剖宮產(chǎn)史，發(fā)生前置胎盤的相對風(fēng)險（RR）值為4.5（95%CI3.6～5.5）；2次剖宮產(chǎn)史，RR為7.4（95%CI7.1～7.7）；3次剖宮產(chǎn)史，RR為6.5（95%CI3.6～11.6）；4次剖宮產(chǎn)史，RR為44.9（95%CI13.5～149.5）。同樣，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，發(fā)生胎盤粘連、胎盤植入、胎盤穿透侵犯膀胱的機(jī)會增加。且隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥，包括子宮切除、泌尿系統(tǒng)損傷、栓塞性疾病及肺水腫相應(yīng)增加，與沒有剖宮產(chǎn)史比較，1、2、3次及3次以上剖宮產(chǎn)史組發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險分別增加1.9倍（OR1.9，95%CI1.2～2.9）、9.6倍（OR9.6，95%CI5.2～17.8）和33.6倍（OR33.6，95%CI14.6～77.4）。前置胎盤、胎盤粘連和植入可通過高危病史，孕期異常陰道流血及影像學(xué)資料幫助預(yù)測和診斷，需要評估患者病情及醫(yī)療條件，選擇合適的醫(yī)院和醫(yī)療團(tuán)隊，降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生和孕產(chǎn)婦死亡的風(fēng)險。

　　4.3孕期子宮裂開或產(chǎn)時破裂

　　隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，瘢痕面積擴(kuò)大，愈合不良，妊娠期及分娩期子宮裂開或破裂的機(jī)會增加。Dodd等對12707例有剖宮產(chǎn)史的孕婦進(jìn)行試產(chǎn)，1次剖宮產(chǎn)史組子宮破裂的風(fēng)險0.6%，2次及以上剖宮產(chǎn)史組子宮破裂的風(fēng)險1.8%（OR3.06，95%CI1.95～4.79）。一項Meta分析結(jié)果顯示，當(dāng)瘢痕處覆蓋羊膜腔的最小肌層厚度為2.1～4.0mm時，發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險較小，而當(dāng)肌層厚度為0.6～2.0mm時，發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險升高。因此，在孕期對瘢痕部位的超聲監(jiān)測應(yīng)納入瘢痕子宮再孕管理的常規(guī)，對子宮下段肌層缺損并可見羊膜囊呈球樣向膀胱方向膨出等先兆子宮破裂的征象時，應(yīng)作為臨床危急值上報；而對瘢痕子宮孕期或產(chǎn)時出現(xiàn)持續(xù)性胎心減慢，胎先露部回縮或?qū)m腔外的胎兒，胎心消失，超聲檢查提示子宮肌層不連續(xù)或者有與子宮瘢痕相連的血腫、外凸的胎囊、腹腔內(nèi)游離液體等子宮破裂的表現(xiàn)，均應(yīng)納入產(chǎn)科應(yīng)急管理及搶救系統(tǒng)，爭取在最短的時間內(nèi)做出終止妊娠的決策，避免母體的災(zāi)難性并發(fā)癥及后果。

　　4.4產(chǎn)后出血

　　對于瘢痕子宮妊娠，因高齡本身子宮收縮無力及子宮瘢痕收縮能力的不足，在沒有受精卵著床及胎盤異常的情況下，其產(chǎn)后出血發(fā)生率仍高于正常妊娠；在合并受精卵著床及胎盤的異常所致的CSP、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入等情況下，產(chǎn)后出血發(fā)生率更高。因此，瘢痕子宮再孕一直是作為產(chǎn)后出血的高危因素進(jìn)行臨床管理和預(yù)防。

　　總之，高齡合并瘢痕子宮再次妊娠屬高危妊娠的范疇，雖然對目前瘢痕子宮的手術(shù)次數(shù)沒有嚴(yán)格的上限，但隨著瘢痕子宮病例數(shù)量的增加，出現(xiàn)瘢痕愈合不良的病例數(shù)量隨之增加。高齡瘢痕子宮再次妊娠時把握4個關(guān)鍵點：（1）孕前瘢痕愈合及能否妊娠的評估，是決定能否再孕的基礎(chǔ)。（2）對可以妊娠的高齡瘢痕子宮，年齡限制在40歲之內(nèi)，根據(jù)瘢痕形成的原因及愈合情況，選擇合適的時機(jī)妊娠，是減少妊娠期和產(chǎn)時并發(fā)癥的基礎(chǔ)。（3）對已經(jīng)妊娠的高齡瘢痕子宮，篩查、排除瘢痕部位妊娠及Ⅲ級瘢痕等不宜繼續(xù)妊娠的情況，盡早終止妊娠；并對可以繼續(xù)妊娠的孕婦，采取個體化、動態(tài)監(jiān)測瘢痕部位變化，早期識別先兆子宮破裂、妊娠合并癥及并發(fā)癥是保障其孕期順利的關(guān)鍵。（4）對瘢痕子宮再次妊娠患者嚴(yán)重并發(fā)癥如產(chǎn)后出血、CSP、胎盤異常及子宮破裂的早期識別，包括孕產(chǎn)婦及醫(yī)務(wù)人員的教育、培訓(xùn)，應(yīng)急管理系統(tǒng)的完善，是降低瘢痕子宮災(zāi)難性傷害的防御機(jī)制。因此，高齡瘢痕子宮再次妊娠需要雙重高危妊娠的疊加管理，制定系統(tǒng)的孕前-孕期-產(chǎn)后的連續(xù)管理制度，需要醫(yī)務(wù)人員和孕產(chǎn)婦家庭共同參與。