左冠脈主干支配70%-80%的左心室心肌，當(dāng)動脈粥樣病變影響到左主干，直徑狹窄程度超過50%，其猝死風(fēng)險顯著增高。SYNTAX等研究顯示，進(jìn)入藥物洗脫支架時代，左主干病變PCI的遠(yuǎn)期效果接近冠脈搭橋CABG。隨著冠心病介入治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，左主干病變作為特殊部位的病變，從PCI的禁忌征逐漸演進(jìn)為適應(yīng)證。

　　根據(jù)解剖特點，左主干病變分為口部、體部和遠(yuǎn)端病變，Syntax積分22分以上的左主干病變涉及遠(yuǎn)端分叉者接近2/3。研究表明，如果左主干病變僅涉及口體部，PCI后復(fù)合心血管終點事件發(fā)生率低于5%，然而，一旦涉及遠(yuǎn)端分叉，其手術(shù)復(fù)雜性、即刻效果和遠(yuǎn)期效果，仍存在較大挑戰(zhàn)。

　　左主干遠(yuǎn)端病變PCI不僅需要考慮左主干本身，同時需要綜合分析前降支和回旋支病變情況，治療策略包括Provisional支架和雙支架策略。策略選擇主要基于以下幾點：①回旋支的支配范圍和重要性；②回旋支直徑；③回旋支開口病變嚴(yán)重程度；④回旋支近段病變彌漫程度。若回旋支非優(yōu)勢分布，或直徑＜2.0mm，或局限性開口病變且狹窄程度＜90%，常采用Provisional支架策略。反之，多需要考慮雙支架策略。

　　Provisional支架策略常需要關(guān)注幾方面：主支支架后回旋支開口受累情況、回旋支開口禁錮的機制或生理學(xué)評價、支架技術(shù)選擇。多數(shù)情況下，處理左主干分叉病變時，回旋支需要導(dǎo)絲保護，在左主干-前降支支架后，觀察回旋支開口受累情況，如回旋支血流明顯受限，或回旋支開口嚴(yán)重撕裂，多需要立即轉(zhuǎn)換為雙支架策略。如果僅表現(xiàn)為回旋支開口病變程度顯著加重，常不需轉(zhuǎn)換為雙支架策略。

　　通過IVUS檢查發(fā)現(xiàn)，回旋支開口受累，多數(shù)情況下為界嵴推移，部分為斑塊推移，或兩者并存，回旋支開口面積常有減少，但是，如果采用FFR評估，F(xiàn)FR超過0.80者達(dá)90%以上，意味著回旋支支配范圍心肌無血流儲備降低。當(dāng)Provisional支架策略轉(zhuǎn)換為雙支架技術(shù)時，T技術(shù)為首選方式，Culotte技術(shù)作為備選方案，而Crush技術(shù)常不建議選擇。

　　如果左主干分叉病變?yōu)?、1、1或1、0、1分型，而且回旋支支配心肌范圍廣、直徑≥2.5mm、開口病變程度重且近端病變彌漫，多需要采用雙支架策略，包括T、Culotte、Crush、V、Y、SKS等技術(shù)。如果前降支、回旋支夾角超過70°，首選T、改良T或TAP技術(shù)，重點關(guān)注回旋支開口支架完全覆蓋。如果前降支、回旋支夾角小于60°，多選擇Culotte、Crush技術(shù)；當(dāng)前降支、回旋支直徑差小于0.5mm，建議選擇Culotte技術(shù)；當(dāng)前降支、回旋支直徑差顯著時，建議選擇Crush技術(shù)。

　　目前，為改善分支開口支架膨脹狀態(tài)，Culotte、Crush技術(shù)采用改良方法，以減少支架重疊長度，增加對吻擴張成功率，如mini-Crush或mini-Culotte技術(shù)；而且，通過分步球囊擴張的DK-Crush或DK-Culotte技術(shù)均取得良好的手術(shù)效果。在緊急情況或主干與邊支直徑落差極大時，SKS技術(shù)可以作為備選方案，主張近端4-5mm支架重疊段，并避免左主干內(nèi)血管撕裂。即便處理左主干遠(yuǎn)端病變0、1、1分型者，V支架技術(shù)并不可取。

　　針對左主干分叉或遠(yuǎn)端病變，無論采取哪種雙支架技術(shù)，最終對吻球囊擴張（FKBI）成功與否，至關(guān)重要。研究表明，采用IVUS評估最終手術(shù)效果，與單純冠脈造影指導(dǎo)相比較，其MACE、支架內(nèi)血栓顯著減少，建議回旋支開口、前降支開口、左主干交匯區(qū)、左主干體部最小支架內(nèi)面積（MSA），分別達(dá)到5mm2、6mm2、7mm2、8mm2。

　　挑戰(zhàn)

　　支架膨脹和貼壁情況。Kang等發(fā)現(xiàn)左主干病變PCI后2年再狹窄率，口體部病變?yōu)?.5%，遠(yuǎn)端分叉病變單支架技術(shù)者6.5%，雙支架者高達(dá)25.4%。另有研究顯示，不同雙支架技術(shù)再狹窄率存在較大差別，其中Crush、Culotte、V技術(shù)遠(yuǎn)高于T技術(shù)。研究亦表明，雙支架技術(shù)再狹窄病變處存在較高比率的支架膨脹不全情況，以回旋支開口為甚。

　　雙支架技術(shù)本身存在固有缺陷，如T技術(shù)無法確?；匦ч_口完全覆蓋，病變覆蓋不全為再狹窄或再閉塞留下了隱患，而TAP技術(shù)增加了分支支架回拉至左主干內(nèi)的長度，在改善分支開口覆蓋的同時，增加了支架膨脹不全的幾率，體外研究顯示分支近端支架遠(yuǎn)心端存在支架貼壁不良；Crush技術(shù)保障了分支開口的完全覆蓋，但POC區(qū)三層支架重疊導(dǎo)致支架膨脹困難，F(xiàn)KBI成功率僅80%，回旋支開口殘余狹窄重，分支開口支架膨脹不全，體外研究亦顯示近端支架遠(yuǎn)心端存在支架貼壁不良；Culotte技術(shù)能確保分支開口完全覆蓋，但存在分支禁錮閉塞風(fēng)險，且近端支架重疊增加支架膨脹不全或貼壁不良；盡管SKS技術(shù)操作簡單，分支閉塞風(fēng)險低，但支架膨脹不良常位于分支支架，在左主干內(nèi)2個支架均不能完全貼壁，加之重疊段支架再內(nèi)皮化隱患，存在較多爭議和質(zhì)疑。

　　此外，鑒于左主干結(jié)構(gòu)的特殊性，需要支架提供良好的徑向支撐力，以克服彈性回縮。然而，所有雙支架技術(shù)均強制要求完成對吻球囊擴張，體外實驗顯示，對吻球囊擴張后將帶來藥物洗脫支架的結(jié)構(gòu)性改變，如支架近端變形、近端面積擴大30%、支架金屬/血管百分比降低20%、藥物釋放百分比降低等，不僅降低支架徑向支撐力，也導(dǎo)致局部藥物濃度降低，其綜合效應(yīng)未得到有效評估。

　　困難

　　回旋支開口再狹窄與處理。即便使用了新一代DES，與非左主干病變比較，左主干病變?nèi)源嬖谠侏M窄困境。DK-CrushⅢ研究比較了2種雙支架技術(shù)處理左主干病變的效果，隨訪1年MACEDK-Crush組為6.2%，Culotte組為16.3%，而回旋支開口再狹窄率分別為6.8%、12.6%。CORPAL研究觀察1102例左主干PCI，其中87%采用單支架策略，缺血驅(qū)動的TLR為7%，其中回旋支開口32%，前降支或左主干33%，兩者均累及35%，復(fù)合終點事件單支架或簡單支架策略者遠(yuǎn)低于雙支架或復(fù)雜支架策略；再狹窄處理策略主要為單純球囊擴張（POBA），取得不錯的手術(shù)即刻效果。

　　Takaki觀察了474例左主干病變PCI，再狹窄率19.4%，其中回旋支開口再狹窄占44.6%，雙支架策略回旋支開口再狹窄、再次再狹窄HR分別為2.51、4.32，采用DES或POBA處理再狹窄病變，隨訪2年DES組MACE事件顯著低于POBA組。無論采用何種策略，左主干分叉病變處理存在一定困難，較高的再狹窄率植根于技術(shù)或器械缺陷。在現(xiàn)有條件下，做好術(shù)前病變評估，選擇合理的支架策略，追求良好的手術(shù)即刻效果，將盡可能降低再狹窄率。一旦發(fā)生再狹窄，無論位于主干，還是邊支，均建議進(jìn)行IVUS評估，闡明再狹窄機制，制定合理處置方式，包括POBA、DES，或藥物洗脫球囊（DEB）。

　　對于左主干病變再狹窄，有兩點值得關(guān)注，一是多數(shù)為無癥狀或無心肌缺血證據(jù)，另一為多位于回旋支開口，其支配心肌范圍有限，故此，再狹窄的預(yù)后影響有限。