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細(xì)數(shù)卡馬西平在神經(jīng)科的應(yīng)用

2017-01-11 來源：醫(yī)脈通神經(jīng)科  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：卡馬西平長袖善舞，可謂神經(jīng)科一神藥，用處頗多，其為人所熟悉的也包括不良反應(yīng)，比如頭暈、皮疹，嚴(yán)重的如剝脫性皮炎、意識(shí)障礙等。

　　神經(jīng)科頗有不少神奇的藥物，被名家信手拈來，治療看似不關(guān)聯(lián)的疾病，收獲奇效，往往令求知若渴的青年醫(yī)生嘆服。

　　記得以前某次急會(huì)診，接到骨科電話，有個(gè)病人術(shù)后次日不能講話了，呼喚沒有反應(yīng)，生怕發(fā)生血栓性事件，即刻趕至床邊，一看監(jiān)護(hù)生命體征平穩(wěn)，略放心?；颊呔}默狀態(tài)，“雙目圓睜”，四肢癱軟，疼痛、言語刺激均無反應(yīng)，也未見明顯陽性體征。查看用藥，原來按照主任醫(yī)囑，術(shù)后服用卡馬西平3片/次，3次/日以鎮(zhèn)痛……我竟一時(shí)語塞，此為卡馬西平初始用藥過量所致，經(jīng)積極干預(yù)后癥狀緩解。

　　卡馬西平長袖善舞，可謂神經(jīng)科一神藥，用處頗多，其為人所熟悉的也包括不良反應(yīng)，比如頭暈、皮疹，嚴(yán)重的如剝脫性皮炎、意識(shí)障礙等。卡馬西平主要有兩大類應(yīng)用——抗癲癇和鎮(zhèn)痛，然而off-label用藥也不少。盡管衍生物奧卡西平安全性、耐受性更佳，卡馬西平價(jià)美物廉，現(xiàn)在仍在臨床廣泛應(yīng)用。關(guān)于卡馬西平應(yīng)用的綜述頗多，現(xiàn)掛一漏萬地介紹之。

　　一、臨床適應(yīng)證

　　1.癲癇

　　此為卡馬西平最重要的臨床應(yīng)用，主要用于局灶性發(fā)作，對(duì)于復(fù)雜部分性發(fā)作首選，亦可用于全面強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作；但是對(duì)典型或不典型失神發(fā)作、肌陣攣或失神張力發(fā)作無效，甚至可能誘發(fā)加重。

　　2.神經(jīng)病理性疼痛

　　包括周圍性和中樞性神經(jīng)病理性疼痛。前者常見的比如：三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、AIBP/CIBP、痛性糖尿病性神經(jīng)病、幻肢痛、皰疹后神經(jīng)痛、神經(jīng)根病等等；后者常見的如：卒中后疼痛（丘腦痛）、多發(fā)性硬化相關(guān)性疼痛、脊髓損傷性疼痛等。

　　卡馬西平仍然是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛首選藥，為A級(jí)證據(jù)，奧卡西平效果相當(dāng)，副作用更少，為B級(jí)證據(jù)。

　　盡管卡馬西平說明書標(biāo)示“卡馬西平，也可用于脊髓癆和多發(fā)性硬化、糖尿病性周圍性神經(jīng)痛、幻肢痛和外傷后神經(jīng)痛以及皰疹后神經(jīng)痛”，也盡管在臨床上我們依然使用卡馬西平或奧卡西平治療上述疾病，然而，《2010EFNS神經(jīng)病理性疼痛藥物治療指南》指出，卡馬西平在糖尿病性周圍性神經(jīng)痛、中樞性神經(jīng)病理性痛、外傷后/手術(shù)后神經(jīng)痛、皰疹后神經(jīng)痛及慢性神經(jīng)根痛（如坐骨神經(jīng)痛）都是無效的或者結(jié)果不一致的，有效的則是三環(huán)類抗抑郁劑、加巴噴丁、普瑞巴林、文拉法辛及度洛西汀等。

　　3.抑郁癥與心境穩(wěn)定劑

　　心境穩(wěn)定劑，經(jīng)典的如碳酸鋰、丙戊酸鹽及卡馬西平，非經(jīng)典的如拉莫三嗪、加巴噴丁、非典型抗精神病藥及托吡酯等。抑郁癥、神經(jīng)衰弱多見于神內(nèi)門診，躁狂癥少見，使用最廣泛的心境穩(wěn)定劑當(dāng)屬德巴金，其實(shí)卡馬西平治療效果亦佳?？R西平在精神科亦有廣泛應(yīng)用，如精神分裂癥、情感障礙、酒精戒斷、苯二氮卓類戒斷、遲發(fā)型肌張力障礙等。

　　4.精神性頭暈

　　神內(nèi)門診常見一類頭暈，名曰精神性頭暈，發(fā)生率不低，應(yīng)當(dāng)注意識(shí)別，常需要抗焦慮藥，加用心境穩(wěn)定劑可改善治療效果。

　　5.面肌痙攣

　　神內(nèi)門診不少見，常用的藥物是卡馬西平/奧卡西平、氯硝安定等，無效時(shí)可選用肉毒素注射，有效率90%以上，必要時(shí)可手術(shù)治療。

　　6.偏頭痛

　　抗癲癇藥是偏頭痛預(yù)防性治療藥物之一，2016版《中國偏頭痛防治指南》推薦的常用藥物是丙戊酸、托吡酯及加巴噴丁，關(guān)于卡馬西平預(yù)防偏頭痛沒有推薦意見。但是，有研究顯示卡馬西平預(yù)防偏頭痛有效率接近60%。

　　7.特發(fā)性耳鳴

　　以前稱為神經(jīng)性耳鳴，治療難度挺大。以前一同事，突發(fā)性耳聾后遺留耳鳴癥狀，難以治愈。有研究顯示，單純卡馬西平治療特發(fā)性耳鳴，有效率約40%，聯(lián)合阿普唑侖提高至80%左右（中文文獻(xiàn)）。

　　8.前庭陣發(fā)癥

　　前庭陣發(fā)癥是少見病，常易被神經(jīng)科所忽視，很少將其列為鑒別診斷，患者更常于耳鼻喉科診斷。其診斷標(biāo)準(zhǔn)之一包括抗癲癇藥物有效，即服用卡馬西平或奧卡西平有效。明確診斷該病后，卡馬西平治療有效率達(dá)到90%以上。

　　9.神經(jīng)性肌強(qiáng)直和肌強(qiáng)直性肌病

　　前者為周圍神經(jīng)病變，有效治療方法包括抗癲癇藥物（首選卡馬西平）和免疫調(diào)節(jié)治療；后者為肌肉病變，多為遺傳性疾病，常對(duì)癥治療，可選用卡馬西平等藥物。

　　10.不寧腿綜合征

　　2009年版的《不寧腿綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指南》推薦多巴胺及多巴胺受體激動(dòng)劑，加巴噴丁治療亦有效。鎮(zhèn)靜安定劑和阿片類證據(jù)不多。沒有推薦卡馬西平和丙戊酸等抗癲癇藥。然而，有臨床研究提示，卡馬西平治療不寧腿綜合征有效，尤其是對(duì)多巴胺受體激動(dòng)劑不能耐受者（包括價(jià)格）。

　　11.紅斑性肢痛癥

　　中文1篇病例報(bào)道，19歲男青年，陣發(fā)性四肢末端灼痛8年，考慮紅斑性肢痛癥，予常規(guī)藥物治療無效，后試用卡馬西平，癥狀完全控制未再發(fā)作。

　　12.其他

　　說明書標(biāo)示卡馬西平尚可用于中樞性部分性尿崩癥。此外，還可用于抗心律失常、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂等疾病，不做贅述。

　　二、用法用量

　　一般情況下，抗癲癇和鎮(zhèn)痛時(shí)，卡馬西平服藥應(yīng)盡量從小劑量開始，逐漸加量，直至癥狀控制，最高量每日不超過1.2g。選擇部分品牌的卡馬西平抗癲癇時(shí)，有些患者能加至1600mg（8片），甚至2000mg（10片）。

　　三、不良反應(yīng)

　　卡馬西平常見的不良反應(yīng)，輕者可表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)的頭暈、頭暈、無力等，皮膚出現(xiàn)皮疹，血液系統(tǒng)出現(xiàn)骨髓抑制，消化系統(tǒng)出現(xiàn)肝功能損害，重者出現(xiàn)剝脫性皮炎、意識(shí)障礙。因此，卡馬西平禁用于已知對(duì)卡馬西平和相關(guān)結(jié)構(gòu)藥物（如三環(huán)類抗抑郁藥）過敏者、房室傳導(dǎo)阻滯、血清鐵嚴(yán)重異常、骨髓抑制史、肝卟啉病、嚴(yán)重肝功能不全等病史者。

　　盡管卡馬西平物美價(jià)廉，廣泛應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)外科、疼痛科、精神科等，然而，嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證，熟悉不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用方能收放自如。

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