例1

　　患者32歲，孕1產(chǎn)0。因“停經(jīng)30+1周，下腹脹痛1h余”于2011年3月7日11∶10收入湖北省婦幼保健院?；颊咴衅跓o規(guī)范產(chǎn)前檢查，入院前1h余開始感下腹脹痛，劇烈時(shí)呈撕裂樣疼痛伴頭暈、心慌、惡心欲吐，急診超聲檢查：提示“腹腔積液，子宮破裂可能”。

　　既往史：患者于2008年12月在外院行經(jīng)腹多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)，最大肌瘤12cm×10cm×8cm（子宮前壁肌壁間肌瘤）。

　　入院查體：體溫36.0℃，脈搏86次/min，呼吸22次/min，血壓112/65mmHg（1mmHg=0.133kPa）。急性病容，表情痛苦，貧血貌，心肺無異常，腹膨隆，下腹部見長12cm縱形手術(shù)瘢痕，下腹部壓痛明顯，反跳痛（+），腹肌緊張，腹部移動(dòng)性濁音（+）。

　　產(chǎn)科檢查：腹圍91cm，宮高30cm，胎方位左枕前位，先露頭，浮，陰道少量流血，胎心110~120次/min。

　　輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞14.24×109/L，紅細(xì)胞2.97×1012/L，血紅蛋白74g/L，血小板259×109/L。凝血常規(guī)、肝功能、腎功能和電解質(zhì)等檢查未見異常。

　　入院診斷：孕1產(chǎn)0，孕30+1周，瘢痕子宮破裂。

　　立即開通2條靜脈通道補(bǔ)液和配血，術(shù)前準(zhǔn)備后即送入手術(shù)室，在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔積血及血凝塊約1500ml，子宮體部全層縱行裂開并向上延至左側(cè)角部，破裂口長約12cm，破裂口處見凝血塊及胎盤組織，于11∶35娩出一活女嬰，Apgar評分1min1分、5min2分、10min4分，出生體重1450g，即刻送新生兒科進(jìn)一步治療，繼而予修補(bǔ)縫合子宮破裂口。患者總失血量約1700ml，術(shù)中輸懸浮紅細(xì)胞5單位、新鮮冰凍血漿200ml、血漿冷沉淀3單位，羥乙基淀粉（血漿代用品）1000ml，晶體液2000ml。

　　術(shù)后予抗炎、支持、對癥等治療，術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞15.23×109/L，紅細(xì)胞2.58×1012/L，血紅蛋白70g/L，血小板147×109/L?；颊呔芙^再輸血，給予口服貧血藥。

　　術(shù)后第6天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞9.12×109/L，血紅蛋白76g/L。

　　術(shù)后第9天（因修剪腹部原手術(shù)瘢痕故延遲拆線）腹部傷口拆線甲級愈合，治愈出院。

　　2012年11月隨訪：患者產(chǎn)后4個(gè)月月經(jīng)復(fù)潮，無異常。新生兒因早產(chǎn)、極低出生體重和窒息在新生兒科住院治療、監(jiān)測、觀察、生活護(hù)理和喂養(yǎng)2個(gè)月后出院，目前體格發(fā)育及智力發(fā)育與同齡兒同步。

　　例2

　　患者39歲，孕6產(chǎn)2。因“停經(jīng)33+4周，下腹脹痛8h”于2012年10月19日18∶04入院?；颊咴衅跓o規(guī)范產(chǎn)前檢查，入院當(dāng)天早上10∶00開始下腹部脹痛到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，未給予特殊處理遂轉(zhuǎn)來湖北省婦幼保健院，期間感下腹痛加劇呈撕裂樣伴頭暈、心慌、惡心欲吐。

　　既往史：1997年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行第1次剖宮產(chǎn)術(shù)，新生兒夭折，具體情況不詳；2000年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行第2次剖宮產(chǎn)術(shù)娩一女嬰，現(xiàn)健在；患者在兩次剖宮產(chǎn)術(shù)之后接受3次人工流產(chǎn)術(shù)，具體情況不詳。

　　入院查體：體溫37℃，呼吸23次/min，脈搏123次/min，血壓103/63mmHg，急性病容，表情痛苦，貧血貌，雙肺聽診無異常，心率123次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹膨隆，下腹部見長12cm縱形手術(shù)瘢痕，下腹部壓痛明顯，反跳痛（+），腹部肌緊張，移動(dòng)性濁音（+）。

　　產(chǎn)科檢查：腹圍95cm，宮高31cm，先露頭，浮，陰道少量流血，胎心聽不清。

　　輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞17.38×109/L，紅細(xì)胞2.93×1012/L，血紅蛋白85g/L，血小板212×109/L。凝血常規(guī)、肝功能、腎功能和電解質(zhì)等檢查未見異常。

　　門診急診超聲檢查示：“盆腔、腹腔積液，子宮完全破裂可能”。入院診斷：孕6產(chǎn)2，孕33+4周，瘢痕子宮破裂。

　　入院立即開通2條靜脈通道補(bǔ)液和配血，術(shù)前準(zhǔn)備后即送入手術(shù)室，在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔積血及血凝塊約1800ml，子宮體部全層縱行裂開，破裂口長約14cm，破裂口處見凝血塊及胎盤組織，于18∶24娩出一活男嬰，Apgar評分1min2分、5min4分、10min7分，出生體重2000g，即刻送新生兒科進(jìn)一步治療。檢查子宮破裂口稍不整齊、呈小鋸齒狀，組織尚新鮮無感染征象?；颊呒凹覍俸炞忠蟊Ａ糇訉m，予甲硝唑注射液局部沖洗后行子宮破裂口修補(bǔ)縫合術(shù)并行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)?？偸а考s2000ml，術(shù)中輸懸浮紅細(xì)胞6單位、新鮮冰凍血漿200ml、血漿冷沉淀4單位、羥乙基淀粉1000ml，晶體液3000ml。術(shù)中生命體征平穩(wěn)。

　　術(shù)后予抗炎、支持、對癥等治療，術(shù)后第2天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞15.32×109/L，紅細(xì)胞2.75×1012/L，血紅蛋白83g/L，血小板135×109/L。

　　術(shù)后第7天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞9.45×1099/L，血紅蛋白89g/L。

　　術(shù)后第10天（因修剪腹部原手術(shù)瘢痕故延遲拆線）腹部傷口拆線甲級愈合，術(shù)后第11天超聲檢查子宮破裂口愈合情況未發(fā)現(xiàn)異常，治愈出院。

　　出院后30d隨訪：患者術(shù)后恢復(fù)好，子宮復(fù)舊好，無不適感。新生兒因?yàn)樵绠a(chǎn)兒、低出生體重和窒息在新生兒科住院治療、監(jiān)測、觀察、生活護(hù)理和喂養(yǎng)28d后出院，目前預(yù)后尚好。

　　討論

　　1.瘢痕子宮破裂的原因：

　　子宮破裂按發(fā)生原因，分為自然破裂和損傷性破裂；按其破裂程度分為完全性破裂和不完全性破裂。近年來，隨著我國的剖宮產(chǎn)率不斷上升，以及育齡婦女子宮肌瘤剔除術(shù)的廣泛開展，瘢痕子宮妊娠逐年增多，瘢痕子宮是孕期子宮破裂的重要高危因素之一。凡曾行剖宮產(chǎn)手術(shù)（特別是古典式剖宮產(chǎn)術(shù)）或曾行子宮肌瘤剔除術(shù)的孕婦，在妊娠中、晚期發(fā)生子宮破裂的可能性增加。剖宮產(chǎn)術(shù)或子宮肌瘤剔除術(shù)后的子宮肌壁留有瘢痕，形成薄弱環(huán)節(jié)，于妊娠晚期或分娩期宮腔內(nèi)壓力增高時(shí)可使瘢痕破裂。如前次手術(shù)后伴感染及切口愈合不良者再次妊娠，發(fā)生子宮破裂的危險(xiǎn)性更大。文獻(xiàn)報(bào)道瘢痕子宮破裂發(fā)生多與滋養(yǎng)細(xì)胞植入子宮瘢痕處有關(guān)。子宮肌瘤剔除術(shù)的主要危險(xiǎn)在于出血，日后妊娠需警惕子宮破裂及胎盤植入。

　　分析本資料2例瘢痕子宮破裂的原因：（1）病例1可能與既往行多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)有關(guān)，剔除之最大肌瘤（12cm×10cm×8cm）部位在子宮前壁肌壁間，肌瘤剔除后此處肌層薄弱，妊娠后肌層纖維斷裂致子宮破裂。（2）病例2曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行2次剖宮產(chǎn)術(shù)，之后又接受3次人工流產(chǎn)術(shù)，子宮壁瘢痕、纖維組織增生，彈性下降，極易發(fā)生子宮破裂。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加。進(jìn)行過2次剖宮產(chǎn)的孕婦再次妊娠時(shí)子宮破裂的發(fā)生率為1.7%，而僅行過1次剖宮產(chǎn)的孕婦子宮破裂的發(fā)生率為0.6%。

　　2.瘢痕子宮破裂的診斷要點(diǎn)和鑒別診斷：

　?。?）診斷要點(diǎn)：①兩例病例均具有子宮破裂的高危因素，病例1曾行多發(fā)子宮肌瘤剔除術(shù)，病例2曾行2次剖宮產(chǎn)術(shù)；②均有下腹脹痛，劇烈時(shí)呈撕裂樣疼痛伴頭暈、心慌、惡心欲吐、陰道流血以及休克前期癥狀，腹部檢查有明顯腹膜刺激征，腹部移動(dòng)性濁音陽性；③胎心異常：病例1胎心減速，病例2胎心聽不清；④兩例超聲均提示“腹腔積液，子宮破裂可能”。（2）鑒別診斷：胎盤早剝常因發(fā)病急，劇烈疼痛、內(nèi)出血、休克等癥狀與子宮完全破裂混淆。①胎盤早剝常伴發(fā)于妊娠期高血壓疾病，尤其是重度子癇前期，或有外傷史；②胎盤早剝子宮板狀硬，壓痛明顯，胎位不清；③超聲提示胎盤基底部血流信號連續(xù)性中斷，胎盤異常增厚、胎盤后血腫。

　　3.瘢痕子宮破裂的處理：

　　正確的早期診斷、嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)、及時(shí)的處理有利于改善不良的妊娠結(jié)局。在瘢痕子宮破裂的處理上，首先要體現(xiàn)一個(gè)“急”，救治及時(shí)，在搶救休克同時(shí)盡快手術(shù)止血，術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉快速從簡，在子宮破裂發(fā)生的30min內(nèi)施行手術(shù)是降低永久性損傷及胎兒死亡的主要治療手段；及時(shí)補(bǔ)充血容量及凝血因子，維持有效血循環(huán)，改善組織細(xì)胞的缺血缺氧，從而挽救母嬰生命、避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本資料病例的成功救治充分體現(xiàn)了“急”和“快”。子宮修補(bǔ)術(shù)是子宮破裂最常見手術(shù)方式，對無再生育要求的產(chǎn)婦，應(yīng)行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，以免再次妊娠發(fā)生子宮破裂。隨著產(chǎn)科急救技術(shù)的提高，在保證患者生命安全的前提下即使無再生育要求也應(yīng)盡可能保留子宮，使患者日后的生理功能和盆底功能得到良好的保護(hù)。本組2例患者均因診斷與救治及時(shí)而挽救了母嬰生命、保留了子宮，取得良好的妊娠結(jié)局。

　　4.瘢痕子宮破裂的預(yù)防：

　　鑒于在妊娠晚期和分娩期的瘢痕子宮常無先兆破裂的癥狀，發(fā)生后甚至無搶救機(jī)會(huì)，其預(yù)防尤為重要。預(yù)防措施包括以下幾點(diǎn)：（1）做好計(jì)劃生育，避免多次人工流產(chǎn)，節(jié)制生育，減少多產(chǎn)。（2）降低剖宮產(chǎn)率。（3）做好圍產(chǎn)期保健工作，對有瘢痕子宮等高危因素者，妊娠前后應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)知識的宣教，增加孕婦的主動(dòng)防范意識，有腹痛癥狀時(shí)應(yīng)盡快就醫(yī)，足月后應(yīng)與患者做好溝通，討論和選擇合適的分娩方式，以減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。