作為我國血脂管理的指導性文件，《中國血脂異常防治指南（2016修訂版）》（以下簡稱《新指南》）一經(jīng)發(fā)布，引發(fā)了廣泛關(guān)注。在他汀類藥物應(yīng)用上，與歐洲相關(guān)指南推薦處方最大推薦劑量或最大可耐受劑量以求達標不同，《新指南》明確推薦將中等強度他汀作為中國血脂異常人群的常用藥物。本期我們特別采訪了《新指南》治療原則板塊的主要制定負責人、中南大學湘雅二醫(yī)院趙水平教授，從制定《新指南》的依據(jù)談起，探討中外人群差異，明確適合中國人群的血脂管理策略。

　　一、中等強度他汀應(yīng)被作為指南的基本推薦

　　首先請您介紹一下為何《新指南》對他汀應(yīng)用進行了與歐洲相關(guān)指南明顯不同的推薦，尤其在適宜的他汀強度方面？

　　A：中國人群在體型、代謝特點以及遺傳基因方面與歐美人群存在種族差別。中國血脂異?；颊哐骄降陀跉W美人群，我國近80%的人群低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平小于130mg/dl。因此，我們不可能與歐美人群使用同等劑量的他汀。

　　實際上縱觀他汀應(yīng)用歷程，歐美人群對大劑量他汀也不適應(yīng)。最早失敗且令大家警覺的是2001年西立伐他?。ò菟雇ぃ┦录?，之后美國食品與藥物管理局（FDA）警示了大劑量辛伐他汀的嚴重不良反應(yīng)，隨后也有對其他他汀的警示。這提示，無論對哪個人群（即使是歐美人群），推薦大劑量他汀也要非常謹慎，且應(yīng)關(guān)注安全性。鑒于中、歐人群顯而易見的差異，我們首先認定，中國人群的劑量應(yīng)該由中國人自己來定，要找到中國的證據(jù)。HPS2-THRIVE研究納入10932例中國人和14741例歐洲人，在同一時間段采用相同劑量即辛伐他汀40mg治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中國人肝病、肌病風險是歐洲人的10余倍，提示中國人群對大劑量他汀的耐受性確實不如歐美人群。2013年美國心臟病學會（ACC）《控制血液膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風險指南》雖然推薦應(yīng)用高強度大劑量他汀，但也特別提醒，亞裔人群要調(diào)整劑量。藥代動力學研究也發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用同樣劑量他汀，中國人群的最大血藥濃度是歐美人群的2.36倍。一般認為，他汀類藥物只作用于肝臟，血濃度很低，安全性可以接受，而一旦血濃度升高，就會對其他器官（如肌肉和心臟等）產(chǎn)生毒性作用?？梢娭袊巳簯?yīng)用大劑量他汀風險較高，應(yīng)特別警覺，而且目前缺乏中國人群中大劑量他汀安全性的系統(tǒng)觀察數(shù)據(jù)。

　　另一方面，他汀類藥物具有“小劑量，大作用”的特點，與起始劑量相比，劑量倍增帶來的降低膽固醇作用增加很少，即使增加8倍劑量的他汀也僅使膽固醇多降低18%。我們還是一個發(fā)展中國家，衛(wèi)生經(jīng)濟問題值得特別關(guān)注的。在我國進行的CHILLAS研究納入1355例急性冠脈綜合征（ACS）患者接受中等劑量或強化劑量（2～4倍）他汀治療，隨訪發(fā)現(xiàn)兩組事件無差異，提示增加數(shù)倍劑量的他汀不能夠給患者帶來更多的臨床效益。

　　總之，他汀是冠心病防治的基本用藥，而大劑量他汀一方面增加不良反應(yīng)，一方面臨床效益并未增加，且顯著增加社會衛(wèi)生資源負擔，因此我們一致反對或者不主張應(yīng)用高強度大劑量的他汀，而將中等強度他汀作為指南的基本推薦。

　　二、特殊人群降脂方案推薦

　　《新指南》將糖尿病、高血壓、慢性腎臟?。–KD）、高齡老年人作為特殊人群進行了降脂治療方案特別推薦，其依據(jù)有哪些？有何注意事項？

　　A：對無ASCVD的人群，如何應(yīng)用他汀進行一級預防是全世界關(guān)注的問題。我們要對人群進行評價和分析，找出能夠從他汀治療中獲益的群體，這是我們確定特殊人群的一個重要原因。

　　國際上對糖尿病人群的治療較積極，若患者合并ASCVD或其他危險因素，則屬于極高危人群，需給予特別關(guān)注。

　　高血壓人群是他汀一級預防中特別容易識別的人群，相對多見，值得單獨列出。ASCOT研究顯示，在降壓治療基礎(chǔ)上加用他汀可進一步顯著降低心腦血管事件。HOPE-3研究也再一次驗證在中危人群中降脂治療的重要作用。

　　對高血壓患者，他汀與降壓藥物聯(lián)用的協(xié)同作用非常明顯。因此，高血壓人群將成為我們特別關(guān)注的一類他汀適用人群，《新指南》建議高血壓人群積極應(yīng)用他汀降低膽固醇。

　　美國預防服務(wù)工作組（USPSTF）《他汀類藥物用于成人心血管疾?。–VD）一級預防推薦聲明》也進行了相關(guān)推薦（表）。

　　CKD方面，《新指南》綜合了美國和歐洲不同指南的觀點，指出CKD患者在早期和中期能夠從他汀治療中獲益。有研究證實，他汀聯(lián)合依折麥布較安慰劑顯著降低CKD患者風險。但對CKD晚期如血液透析患者，他汀治療獲益可能性不大，這也特別提醒我們，CKD患者要盡可能早期應(yīng)用他汀治療。

　　對于老年人，我們強調(diào)他汀獲益不受年齡限制，老年人肯定能夠從他汀治療中獲益。要提醒的是，老年人常需要服用多種藥物，且器官對藥物耐受性相對較差，因此要考慮藥物的相互作用和安全性。

　　二、普伐他汀在中國人群中的應(yīng)用優(yōu)勢

　　普伐他汀是經(jīng)典的中等強度他汀，在中國應(yīng)用已有十余年歷史，請您結(jié)合循證證據(jù)和臨床經(jīng)驗，談?wù)勂渥饔锰攸c及在中國人群中應(yīng)用的優(yōu)勢。

　　A：首先，普伐他汀在代謝機制方面具有獨特優(yōu)勢，不經(jīng)肝細胞色素P450酶（CYP）代謝，與其他經(jīng)該酶系代謝的藥物發(fā)生藥物相互作用的風險較小，在臨床常用他汀中安全性較高。

　　其次，普伐他汀具有眾多經(jīng)典循證證據(jù)。在早期奠定降脂治療在心血管疾病（CVD）防治領(lǐng)域中地位的5項里程碑研究中，有3項采用了普伐他汀進行研究。最早的是1995年發(fā)表的WOSCOPS研究，針對無冠心病診斷的中高危人群，發(fā)現(xiàn)普伐他汀40mg可以降低受試者總體死亡率和心血管事件風險。此早期進行的大規(guī)模他汀一級預防研究肯定了普伐他汀在無明確冠心病人群中的獲益。隨后的CARE研究、LIPID研究發(fā)現(xiàn)普伐他汀對CVD患者具有明確的二級預防作用。PROSPER研究是率先進行的針對70歲以上老年人檢驗他汀預防心血管事件療效的研究，證實老年人應(yīng)用普伐他汀40mg也有非?？隙ǖ呐R床獲益（圖）且很安全。在日本完成的MEGA一級預防研究，證實對亞洲人群，10mg或者20mg普伐他汀治療就能帶來十分肯定的益處。

　　總之，從證據(jù)角度來看，普伐他汀帶給我們的信心非常充分。

　　動脈粥樣硬化性病變的特點和他汀降脂帶來事件減少的機理決定了他汀應(yīng)用要獲得效果需要時間，因此安全性是醫(yī)生特別要考慮的問題。普伐他汀應(yīng)用廣泛且應(yīng)用的樣本量很大，因此理論上暴露的不良反應(yīng)事件應(yīng)該較多，事實上目前有關(guān)普伐他汀不良反應(yīng)的報告反而相對較少?？傊?，一方面，我們有大量證據(jù)證明普伐他汀是一個臨床上非常有效且能夠給患者帶來益處的他汀，另一方面，普伐他汀也是相對非常安全的他汀，這一點非常重要，因為長期降脂治療才能夠真正使患者獲益，這也是《新指南》特別強調(diào)的一點。