癥狀性心動(dòng)過(guò)緩：眼科用藥或?yàn)樽锟準(zhǔn)?/h1>

2016-12-29 來(lái)源：醫(yī)脈通心血管  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚

摘要：盡管β受體阻滯劑常被用于心血管病的治療，但外用眼科制劑β受體阻滯劑（常用于治療青光眼）可誘發(fā)心動(dòng)過(guò)緩，或增加部分患者的心動(dòng)過(guò)緩風(fēng)險(xiǎn)。藥劑師需識(shí)別這類(lèi)高危患者，并進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，以便將這些藥物引起的致命性風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

　　竇性心動(dòng)過(guò)緩，也被稱(chēng)為緩慢型心律失常，其醫(yī)學(xué)定義是成人靜息心率≤60次/分（BPM）時(shí)的竇性節(jié)律，患者通常沒(méi)有癥狀。竇性心動(dòng)過(guò)緩可能由竇房結(jié)功能障礙（SND）引起，多見(jiàn)于患有心血管病或糖尿病的高齡患者；也可由部分藥物引起，包括β腎上腺素能拮抗劑（例如β受體阻滯劑）。

　　盡管β受體阻滯劑常被用于心血管病的治療，但外用眼科制劑β受體阻滯劑（常用于治療青光眼）可誘發(fā)心動(dòng)過(guò)緩，或增加部分患者的心動(dòng)過(guò)緩風(fēng)險(xiǎn)。藥劑師需識(shí)別這類(lèi)高?；颊?，并進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，以便將這些藥物引起的致命性風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

　　一、心動(dòng)過(guò)緩：原因、癥狀及并發(fā)癥

　　竇性心動(dòng)過(guò)緩一般不會(huì)引起癥狀，除非患者心率降至50BPM以下，此時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)頭暈、疲勞、虛弱；心率極低時(shí)，患者可發(fā)生暈厥。竇性心動(dòng)過(guò)緩的原因包括：

　　竇房結(jié)功能障礙：最常見(jiàn)的SND是竇房結(jié)產(chǎn)生或傳導(dǎo)動(dòng)作電位的功能受損。高齡人群的常見(jiàn)疾病都可能會(huì)引起SND，例如年齡相關(guān)的心肌組織損傷、高血壓、甲狀腺功能減退與某些藥物。SND與很多疾病相關(guān)，可引起不恰當(dāng)?shù)男姆柯?。盡管部分患者會(huì)因房顫誘發(fā)電生理重構(gòu)表現(xiàn)出SND，但其他患者會(huì)發(fā)展為心房結(jié)構(gòu)性重構(gòu)。在房顫患者中，起搏器可以調(diào)節(jié)發(fā)生非藥物誘導(dǎo)性腦部癥狀（頭暈、暈厥）者的心律；在藥物誘發(fā)心動(dòng)過(guò)緩的房顫患者中，需在植入起搏器前停用致病藥物。

　　藥物：引起心動(dòng)過(guò)緩的最常見(jiàn)藥物包括治療量或超治療量洋地黃糖苷類(lèi)、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑；其他心臟藥物包括I類(lèi)抗心律失常藥與胺碘酮。鋰、紫杉醇、甲苯、二甲亞砜（DMSO）、眼科外用乙酰膽堿、芬太尼、四唑芬太尼、舒芬太尼、利血平及可樂(lè)定也會(huì)引起心動(dòng)過(guò)緩。

　　其他原因：體溫過(guò)低、低血糖癥、睡眠呼吸暫停以及少見(jiàn)的白喉、風(fēng)濕熱和病毒性心肌炎可引起心動(dòng)過(guò)緩。

　　若不對(duì)心動(dòng)過(guò)緩進(jìn)行治療，則可能發(fā)生不同的并發(fā)癥，這取決于心率降低到何種程度、傳導(dǎo)障礙的部位及心肌組織損傷的類(lèi)型。心動(dòng)過(guò)緩的潛在并發(fā)癥包括頻發(fā)暈厥、心衰及心臟驟?；蜮?。推薦高齡心臟病患者發(fā)生原因不明的暈厥后應(yīng)行電生理檢查。茶堿與肼苯噠嗪可用于增加健康年輕無(wú)暈厥患者的心率。

　　二、眼科β受體阻滯劑：癥狀性心動(dòng)過(guò)緩

　　大多數(shù)治療青光眼的藥物是外用眼藥，可致高齡患者發(fā)生多種不良系統(tǒng)反應(yīng)。雖然很多人認(rèn)為眼科用藥外部給藥能夠避免發(fā)生有害的系統(tǒng)反應(yīng)，但實(shí)際上80%的眼科用藥會(huì)被系統(tǒng)吸收，避開(kāi)了首過(guò)效應(yīng)。盡管外用β受體阻滯劑給藥后的體內(nèi)濃度低于口服給藥，但外部給藥可引起心血管、呼吸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及代謝系統(tǒng)副作用是公認(rèn)的事實(shí)。

　　在眼科，外用噻嗎心安被廣泛用于治療青光眼，有時(shí)聯(lián)合眼科制劑。眼科用噻嗎心安可引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，例如癥狀性心動(dòng)過(guò)緩、不同的心臟傳導(dǎo)疾病、體位性低血壓、暈厥或跌倒，這些不良反應(yīng)對(duì)體弱高齡患者來(lái)說(shuō)可能很麻煩。

　　盡管有數(shù)據(jù)提示外用β受體阻滯劑與心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)，但一項(xiàng)入選高齡患者（平均年齡82歲，曾因心動(dòng)過(guò)緩入院）的大型研究發(fā)現(xiàn)眼科β受體阻滯劑常與其他可引起或加劇心動(dòng)過(guò)緩的藥物聯(lián)用，例如口服β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、地高辛與抗心律失常藥。研究者發(fā)現(xiàn)患者啟用噻嗎心安后可能發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，他們建議醫(yī)務(wù)人員處方噻嗎心安之前應(yīng)謹(jǐn)慎的考慮患者病史。為降低不良反應(yīng)及住院風(fēng)險(xiǎn)，啟動(dòng)外用非選擇性β受體阻滯劑后應(yīng)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。以往研究顯示，36%應(yīng)用維拉帕米的青光眼患者會(huì)被同時(shí)處方眼科噻嗎心安，這會(huì)加劇原有的心動(dòng)過(guò)緩。

　　Lewis發(fā)現(xiàn)，與應(yīng)用倍他洛爾的人群相比，健康高齡志愿者經(jīng)左布諾洛爾治療后在運(yùn)動(dòng)期間及運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)期平均心率明顯降低。病例報(bào)告也發(fā)現(xiàn)了左布諾洛爾引起心動(dòng)過(guò)緩的證據(jù)。而且，Chun等人發(fā)現(xiàn)外用左布諾洛爾可引起暈厥、心動(dòng)過(guò)緩及一度竇房阻滯。數(shù)據(jù)顯示，降低眼壓最常用的一線外用藥之一就是噻嗎心安，病例報(bào)告認(rèn)為引起心動(dòng)過(guò)緩的原因是外用噻嗎心安。

　　Pratt等人認(rèn)為，處方者應(yīng)該提高對(duì)這些不良反應(yīng)的警惕性。研究者稱(chēng)，大多數(shù)青光眼用藥是眼科醫(yī)師處方的，而不良事件則由初級(jí)保健醫(yī)生進(jìn)行管理，所以如何在這種連續(xù)治療中處理不良藥物事件存在困難。為改善眼科醫(yī)生、初級(jí)保健醫(yī)生、藥劑師和患者之間溝通并優(yōu)化心臟病和青光眼治療，研究者推薦開(kāi)展學(xué)科間合作治療。他們認(rèn)為啟動(dòng)噻嗎心安治療可能引起心動(dòng)過(guò)緩，所以醫(yī)生應(yīng)該在選擇青光眼治療方案前謹(jǐn)慎的回顧患者病史，了解患者合并癥，并在啟動(dòng)外用非選擇性β受體阻滯劑后密切監(jiān)測(cè)不良事件，避免患者住院。

　　三、β受體阻滯劑毒性

　　β-腎上腺素能阻斷是外用眼科噻嗎心安的系統(tǒng)性毒性之一，這種效應(yīng)在高齡患者中更加強(qiáng)烈且持久。嚴(yán)重的β受體阻滯劑毒性是指發(fā)生低血壓相關(guān)的心動(dòng)過(guò)緩及休克（收縮壓＜80mmHg，心率＜60BPM）。除了β-腎上腺素能阻斷以外，該藥還可通過(guò)其他途徑產(chǎn)生毒性，包括鈉鈣通道阻滯、中樞介導(dǎo)的心臟抑制和心肌能量代謝的改變。

　　處理β受體阻滯劑引起的毒性時(shí)，治療的關(guān)鍵是通過(guò)增加心輸出量恢復(fù)關(guān)鍵器官的灌注；這可能伴隨著心肌收縮力的改善、心率增加或兩者同時(shí)發(fā)生。為避免發(fā)生急性惡化，只有無(wú)癥狀患者在接受觀察6小時(shí)后且穩(wěn)定后方可轉(zhuǎn)移；若無(wú)重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)測(cè)或治療，不穩(wěn)定患者應(yīng)轉(zhuǎn)移至最近的中心接受必要的治療（例如醫(yī)學(xué)毒理專(zhuān)家）。

　　四、結(jié)論

　　外用β受體阻滯劑眼科藥物能夠有效的治療青光眼；然而它們可能引起體弱高齡及心臟病患者的心動(dòng)過(guò)緩。藥劑師必須通過(guò)患者或護(hù)理者明確完整的用藥名單（包括外用眼科制劑），以減少不良事件并避免住院。