對(duì)于不可根治性切除的晚期結(jié)直腸癌，如果原發(fā)灶不存在梗阻、出血或穿孔的風(fēng)險(xiǎn)、或相關(guān)癥狀，是否應(yīng)對(duì)原發(fā)灶進(jìn)行切除？本文作者認(rèn)為，盡管目前尚無高級(jí)別循證證據(jù)，且原發(fā)灶切除術(shù)的確存在風(fēng)險(xiǎn)，但更應(yīng)看到“原發(fā)灶切除會(huì)給部分患者帶來生存期延長(zhǎng)和原發(fā)灶相關(guān)并發(fā)癥減少等獲益”的價(jià)值，因此應(yīng)在綜合考慮“原發(fā)灶切除的5個(gè)因素”前提下，選擇最適宜的患者接受治療。

　　在初始發(fā)現(xiàn)為晚期結(jié)直腸癌中，有10%～20%的患者可直接進(jìn)行轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶切除的根治性手術(shù)；有15%~30%的患者通過轉(zhuǎn)化治療有潛在轉(zhuǎn)變?yōu)榭山邮躌0根治術(shù)的可能。但是，仍然有約60％的晚期結(jié)直腸癌患者沒有接受根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。NCCN指南中，對(duì)于不可根治性切除的晚期結(jié)直腸癌，如果原發(fā)灶不存在梗阻、出血或穿孔的風(fēng)險(xiǎn)、或相關(guān)癥狀，并不推薦對(duì)原發(fā)灶進(jìn)行切除。

　　2015年發(fā)表在JAMASurg的文章發(fā)現(xiàn)Ⅳ期結(jié)直腸癌的切除率由1988年的74.5％降至２010年的57.4％，而相對(duì)的生存率卻從8.6％升至17.8％；這一趨勢(shì)在2001—2010年更為明顯；故該研究認(rèn)為是由于2001年后多個(gè)治療結(jié)直腸癌藥物的出現(xiàn)提高了Ⅳ期患者的療效，同時(shí)原發(fā)灶切除率下降了，故Ⅳ期患者的生存期延長(zhǎng)與原發(fā)灶切除無關(guān)。

　　筆者對(duì)此觀點(diǎn)持保留態(tài)度。首先，JAMA研究當(dāng)中未能提供原發(fā)灶切除患者和未切除患者的藥物治療情況和分別的生存情況；第二，近10年來，內(nèi)鏡下治療的技術(shù)也有了長(zhǎng)足進(jìn)步，故曾經(jīng)必須通過急診手術(shù)來解決有癥狀患者的原發(fā)灶的比例也會(huì)下降；第三，近年來外科微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開展為更多的Ⅳ期結(jié)腸直腸癌患者提供了高效安全的手術(shù)機(jī)會(huì)，因此，當(dāng)前單純地根據(jù)手術(shù)量來否定手術(shù)價(jià)值恐怕難以令人信服。

　　原發(fā)灶切除的價(jià)值

　　原發(fā)灶切除可能延長(zhǎng)患者的生存期

　　10余年前，即使是晚期結(jié)直腸癌，手術(shù)切除原發(fā)灶也是重要的治療手段之一。但由于當(dāng)時(shí)結(jié)直腸癌的藥物僅停留在氟尿嘧啶單藥階段，總體的生存期都在1年以內(nèi)，故外科切除原發(fā)灶在晚期結(jié)直腸癌治療中還占據(jù)主導(dǎo)地位。而近年來仍有多項(xiàng)研究和meta分析顯示，手術(shù)切除原發(fā)灶可延長(zhǎng)晚期患者4～6個(gè)月的生存時(shí)間。遺憾的是，顯示生存獲益的諸多研究多為回顧性、單中心研究，從而原發(fā)灶切除可能延長(zhǎng)患者的生存期的論點(diǎn)未能完全令人信服。

　　在結(jié)直腸癌當(dāng)中，有兩種情況值得我們借鑒。（1）局限性腹膜轉(zhuǎn)移：多個(gè)研究支持患者可能從腹膜減瘤術(shù)得到生存獲益。（2）局限性肝轉(zhuǎn)移：尤其是初始為不可切除的肝轉(zhuǎn)移，通過轉(zhuǎn)化治療變?yōu)榱丝汕谐母无D(zhuǎn)移，依然有較大比例在切除后還會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。但是目前認(rèn)為即使出現(xiàn)復(fù)發(fā)，患者也從手術(shù)切除中得到了生存獲益。

　　2.原發(fā)灶切除可能改善患者的生活質(zhì)量

　　雖然隨著藥物治療的進(jìn)步，晚期結(jié)直腸癌患者生活質(zhì)量得到了明顯改善，依然有10%～20%的患者因?yàn)樵l(fā)灶相關(guān)并發(fā)癥而需行外科手術(shù)或非手術(shù)干預(yù)。這也提示我們，如果不切除原發(fā)灶，在接受后續(xù)的全身治療時(shí)，原發(fā)灶隨時(shí)有出現(xiàn)腸道并發(fā)癥比如梗阻、穿孔、出血或腹腔感染等風(fēng)險(xiǎn)。顯然，篩選出這部分人群進(jìn)行原發(fā)灶的切除可能會(huì)提高患者后續(xù)系統(tǒng)治療的耐受性并改善生活質(zhì)量。價(jià)值恐怕難以令人信服。

　　原發(fā)灶切除需考慮的因素

　　1原發(fā)灶出現(xiàn)梗阻、穿孔或出血者是否風(fēng)險(xiǎn)較大

　　通常認(rèn)為，左半結(jié)腸較右半結(jié)腸出現(xiàn)梗阻及行急診手術(shù)的比率明顯高于右半結(jié)腸。一項(xiàng)研究顯示，腫瘤位于直腸或腫瘤大于5cm時(shí)，容易出現(xiàn)需外科或內(nèi)鏡進(jìn)行原發(fā)灶相關(guān)并發(fā)癥干預(yù)的情況。另外一項(xiàng)研究則提示，當(dāng)腸鏡無法通過腫瘤時(shí)，患者1年內(nèi)需外科干預(yù)的幾率較高。故而，左半結(jié)腸癌、腫瘤大于5cm及腸鏡無法通過的患者，都有從原發(fā)灶切除術(shù)中潛在獲益的可能。另外，由于直腸癌的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高于結(jié)腸癌，且還存在是否能保留肛門這個(gè)重要影響因素，故姑息性放療也是解除原發(fā)灶相關(guān)并發(fā)癥的一個(gè)重要手段。

　　2對(duì)全身系統(tǒng)治療是否敏感

　　通常在一線治療期間，病情進(jìn)展是預(yù)后差的一個(gè)重要獨(dú)立因素。因此，原發(fā)灶切除也應(yīng)盡量選擇對(duì)全身系統(tǒng)治療敏感的人群。近期多項(xiàng)研究均提示，無論是化療還是化療聯(lián)合靶向治療，左半結(jié)腸癌相對(duì)療效要好。故對(duì)于全身系統(tǒng)治療敏感者，尤其是原發(fā)灶來源于左半結(jié)腸者，在考慮手術(shù)時(shí)可以更積極一些。

　　3RAS及BRAF基因是否均為野生型

　　結(jié)直腸癌CMS分子分型表明，RAS及BRAF基因均為野生型的患者多屬于分子亞型第2組，這個(gè)亞型組在出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后通常生存時(shí)間最長(zhǎng)。我們可以把原發(fā)灶切除看作是在系統(tǒng)治療之外，為延長(zhǎng)無疾病進(jìn)展時(shí)間（PFＳ）的更多一線治療手段。

　　4手術(shù)時(shí)機(jī)是否為腫瘤負(fù)荷相對(duì)較小、病情相對(duì)平穩(wěn)時(shí)期

　　借鑒一下結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療經(jīng)驗(yàn)，多數(shù)情況手術(shù)時(shí)機(jī)會(huì)選擇在新輔助治療后。由此類推，當(dāng)系統(tǒng)治療有效后，腫瘤負(fù)荷減少，腫瘤細(xì)胞倍增比較緩慢時(shí)，進(jìn)行手術(shù)會(huì)降低術(shù)后轉(zhuǎn)移病灶迅速生長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)。

　　5患者的體力情況和伴隨疾病是否不影響術(shù)后恢復(fù)

　　對(duì)于晚期結(jié)直腸癌患者來說，手術(shù)本身就是姑息性的，故治療目標(biāo)就是以最小的代價(jià)來完成原發(fā)灶切除。

　　因此，我們應(yīng)警惕無選擇性地進(jìn)行原發(fā)灶切除。顯然，對(duì)上述5個(gè)因素如果回答“是”的越多，就越傾向手術(shù)。

　　原發(fā)灶切除的風(fēng)險(xiǎn)

　　初診時(shí)為不可治愈晚期結(jié)直腸癌患者，直接進(jìn)行原發(fā)灶切除最大的風(fēng)險(xiǎn)就是可能延誤甚至喪失系統(tǒng)治療的時(shí)機(jī)。一項(xiàng)針對(duì)7項(xiàng)研究的Mｅtａ分析提示，對(duì)于轉(zhuǎn)移灶的無癥狀結(jié)直腸癌，相對(duì)化療來講，姑息性切除能導(dǎo)致更多的并發(fā)癥，總發(fā)生率占11.8%，包括梗阻、出血及膿毒血癥，這些主要并發(fā)癥繼而延遲全身化療，術(shù)后的病死率約2.7%。

　　由于初診時(shí)通常先給予晚期結(jié)直腸癌者患者全身化療聯(lián)合（或不聯(lián)合）靶向治療，故原發(fā)灶切除的時(shí)機(jī)多選擇在系統(tǒng)治療結(jié)束后。但是，通常由于患者無明顯腫瘤相關(guān)癥狀，原發(fā)灶切除相關(guān)的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)和不確定的生存獲益，就成為重要的考量因素。尤其是Ⅳ期患者接受過多程化療，體力和營(yíng)養(yǎng)狀況均比局部進(jìn)展期患者差，相應(yīng)的術(shù)后并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。故原發(fā)灶切除時(shí)機(jī)應(yīng)謹(jǐn)慎抉擇。

　　總結(jié)

　　綜上所述，不可治愈的晚期結(jié)直腸癌本身是一個(gè)異質(zhì)性很高的群體，總的治療原則應(yīng)該是在多學(xué)科討論下給予個(gè)體化的綜合治療。盡管現(xiàn)在無高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)如何選擇合適人群進(jìn)行原發(fā)灶切除，且原發(fā)灶切除術(shù)存在延遲全身化療及手術(shù)并發(fā)癥等一系列風(fēng)險(xiǎn)。但更應(yīng)看到原發(fā)灶切除會(huì)給部分患者帶來生存期延長(zhǎng)和原發(fā)灶相關(guān)并發(fā)癥減少等獲益。因此我們可以參考原發(fā)灶切除的5個(gè)因素綜合考慮。未來，我們也期待更多的前瞻性研究來提供依據(jù)，以指導(dǎo)如何篩選能從原發(fā)灶切除得到最大獲益的人群。