最近兩三年，心臟康復(fù)在中國發(fā)展勢頭迅猛。開展心臟康復(fù)的醫(yī)院從2012年全國僅個位數(shù)發(fā)展到2016年200多家，關(guān)注心臟康復(fù)的專家學者越來越多，特別是介入領(lǐng)域一些領(lǐng)軍專家的加入，為心臟康復(fù)事業(yè)帶來一番新氣象。

　　如何開展心臟康復(fù)、效果怎樣、有哪些經(jīng)驗、面臨怎樣的挑戰(zhàn)，帶著這些問題，本報記者邀請中國人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）陳韻岱教授團隊分享了她們的經(jīng)驗。

　　301醫(yī)院于2015年6月開始部署、9月正式啟動心臟康復(fù)工作。在經(jīng)歷1年多的實踐與思考后，陳韻岱教授表示，“這項工作有難度，具體怎么做，路徑并不清晰，大家都在摸著石頭過河”。國際上心臟康復(fù)的模式有幾種，例如歐洲主要是以康復(fù)中心和社區(qū)項目互相結(jié)合的模式，日本是以康復(fù)門診帶動家庭的模式，美國是以市場為主導、國家部分支持的模式。鑒于中國醫(yī)療體制的特殊性，探索適合中國國情的心臟康復(fù)模式迫在眉睫。

　　做好人群定位與分層，明確干預(yù)目標及效果

　　在過去的一年多時間里，由醫(yī)療、護理、無創(chuàng)心電檢測團隊及物理治療師共同組成的301醫(yī)院心臟康復(fù)團隊共完成了1700余例心臟康復(fù)評估與治療，其中絕大部分為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后患者。在冠心病、高血壓、心力衰竭等眾多患者中選擇從PCI術(shù)后患者著手，這是301團隊深思熟慮后的決定。陳教授說，“只有做好人群的定位與分層，才能找到明晰的臨床路徑，明確干預(yù)的目標及效果”。

　　冠心病患者心臟康復(fù)的重要性和迫切性不言而喻。根據(jù)《2015年中國心血管病報告》，目前全國有心血管病患者2.9億，心肌梗死患者250萬。2015年，中國PCI數(shù)量接近60萬例/年，居于全球第二。然而，僅通過PCI和藥物治療并不能持續(xù)有效改善患者的預(yù)后。多數(shù)患者存在術(shù)后運動耐量下降及焦慮抑郁等精神問題，不僅嚴重影響生活質(zhì)量，也給家庭及國家?guī)砭薮蠼?jīng)濟負擔和勞動力損失。

　　運動康復(fù)及二級預(yù)防在發(fā)達國家蓬勃發(fā)展，已成為PCI術(shù)后治療的重要輔助手段。在中國，心臟康復(fù)在過去很長一段時間內(nèi)被大家所忽視。在冠心病患者中，如何安全、有效地開展心臟康復(fù)工作，是擺在大家面前的重要課題，包括調(diào)動患者與醫(yī)護人員的積極性，探尋臨床路徑與規(guī)范化流程，開展臨床研究工作等。

　　在開展心臟康復(fù)工作的起步階段，選擇合適的人群非常重要。心臟康復(fù)不應(yīng)等到疾病終末期才做，應(yīng)該針對高危人群，更早期地進行干預(yù)，把康復(fù)工作前移。有研究表明，以運動訓練為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)可改善心肌梗死患者的臨床預(yù)后，心臟康復(fù)獲得指南Ⅰ類推薦。這也是301醫(yī)院團隊鎖定PCI術(shù)后患者的重要原因。而且目前三甲醫(yī)院最大的患者群體即為冠心病患者群體，做好冠心病患者的心臟康復(fù)工作，才能夠完成冠心病的閉環(huán)管理，真正做到全程、全面的預(yù)防和干預(yù)。

　　在摸清PCI術(shù)后患者康復(fù)評估和治療流程的前提下，再做心功能不全等重癥患者才能最大限度提高心臟康復(fù)的有效性和安全性。隨著心臟康復(fù)工作的推進，患者心血管疾病預(yù)防和治療知識儲備的增加，治療性生活方式改變和運動治療將更易于向高血壓、糖尿病及代謝綜合征等人群推廣和應(yīng)用。

　　改善臨床結(jié)局是心臟康復(fù)的最大意義

　　“結(jié)局”與“隨訪”是陳韻岱教授在訪談過程中反復(fù)強調(diào)的?；蛟S是長期從事冠脈介入治療的工作性質(zhì)使然，陳教授說自己做每一項臨床工作都非常關(guān)注結(jié)局。怎樣評估心臟康復(fù)的效果、能否改善患者預(yù)后、能否改善生活質(zhì)量、哪些患者獲益最多、如何優(yōu)化不同人群的康復(fù)評估和治療方案，這些問題都需要用我們中國人自己的證據(jù)給出答案。

　　心臟康復(fù)工作的“可貴”不在于量，而在于“精”。很多醫(yī)院都希望盡快啟動心臟康復(fù)的工作，那么在配備基本的“硬件設(shè)施”（場地設(shè)備）之前，要預(yù)先設(shè)計并通盤考慮“具體怎么做，收集哪些數(shù)據(jù)，怎樣評估效果”等問題。說到底，數(shù)據(jù)最終目的是為“結(jié)局”服務(wù)。醫(yī)療資源是有限的，只有真正的改善心臟癥狀、降低心血管事件，才最能體現(xiàn)心臟康復(fù)的價值。

　　目前心臟康復(fù)在全國蓬勃發(fā)展，相關(guān)學會做了大量引領(lǐng)性的工作。相信今后也會組織更多高質(zhì)量、多中心的臨床研究。只有做好研究設(shè)計和隨訪觀察，才能及時發(fā)現(xiàn)問題，并盡快做出調(diào)整與改進，確立真正適合我國國情的流程及臨床路徑，使更多心血管病患者獲益。

　　制定PCI術(shù)后運動康復(fù)專家共識

　　運動康復(fù)是PCI術(shù)后心臟康復(fù)的核心內(nèi)容。國外研究表明，PCI術(shù)后運動康復(fù)可顯著降低總死亡率、心血管疾病相關(guān)死亡率、再住院率、再次血運重建發(fā)生率及減少相關(guān)功能障礙和情緒異常等臨床預(yù)后，提高患者日常生活質(zhì)量。

　　然而，在實際操作層面，心臟康復(fù)的落地仍面臨很多現(xiàn)實問題。為解決諸多技術(shù)、體系、設(shè)施以及實施方案等方面的困難，2016年7月，廣東省人民醫(yī)院陳紀言教授、301醫(yī)院陳韻岱教授及沈陽軍區(qū)總醫(yī)院韓雅玲院士等聯(lián)合發(fā)布了《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后運動康復(fù)專家共識》，闡述了PCI術(shù)后運動康復(fù)的簡明流程，對低、中、高?；颊叻謩e推薦了具體的康復(fù)程序。

　　301醫(yī)院心內(nèi)科馬晶醫(yī)生負責具體的心臟康復(fù)工作，她談到，在運動康復(fù)的實際操作中，很多困難是躲不開的。醫(yī)療不是保健行業(yè)，保證安全與質(zhì)量是頭等大事。各級醫(yī)院在心臟康復(fù)的落實過程中難以一步到位，應(yīng)結(jié)合實際情況量力而行；要重視團隊建設(shè)，齊心協(xié)力；充分應(yīng)用自身優(yōu)勢整合資源，合理借力；建立質(zhì)量管理體系，力抓質(zhì)控。

　　心臟康復(fù)未來的發(fā)展方向是讓心血管病患者真正回歸家庭、回歸職場、回歸社會。低?；颊呔蛹铱祻?fù)，中高危患者在早期院內(nèi)康復(fù)治療后，向居家康復(fù)過渡?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療和可穿戴設(shè)備蓬勃發(fā)展，我們可以借助智能化的網(wǎng)絡(luò)平臺，遠程監(jiān)測患者的生命體征，并給出及時的反饋與指導。

　　陳教授強調(diào)，家庭隨訪非常重要，沒有跟進就看不到遠期結(jié)局和患者的真正獲益。如何提高患者依從性，減少脫落，是今后開展工作的最大瓶頸，也是全球心臟康復(fù)共同面臨的問題。301醫(yī)院目前建立了閉環(huán)式全程管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)打通了院內(nèi)康復(fù)與居家康復(fù)的連接橋梁，大幅提高了患者粘性，使他們回歸家庭后也能獲得有效管理。相關(guān)的臨床研究正在進行中，并引起國際心血管專家美國心臟學會前任主席史密斯（SidneySmith）等人的關(guān)注。初步結(jié)果顯示，監(jiān)護下的居家心臟康復(fù)治療能夠改善PCI術(shù)后患者的運動耐量和臨床結(jié)局，期待后續(xù)更多結(jié)果的發(fā)布。