在2016年的第二十七屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議上，來自北京安貞醫(yī)院心臟中心的趙全明教授以“非心臟手術(shù)圍術(shù)期抗栓橋接管理”為題做了精彩報(bào)告。

　　一、抗凝患者的圍術(shù)期橋接管理

　　1、概念

　　目前臨床上主要的長(zhǎng)效抗凝治療選擇包括兩類，即傳統(tǒng)抗凝藥華法林與新型口服抗凝藥物（NOAC，達(dá)比加群、利伐沙班等）?？鼓龢蚪邮侵笗簳r(shí)中斷口服抗凝藥物和引入短效抗凝藥物（例如低分子肝素或者普通肝素），以利于手術(shù)或者有創(chuàng)操作的進(jìn)行。目前尚無圍術(shù)期最佳策略的相關(guān)共識(shí)。因此，橋接管理策略取決于患者的出血風(fēng)險(xiǎn)、出血后果、停用抗凝藥后的血栓風(fēng)險(xiǎn)及后果，以及橋接方案的有效性。

　　2、血栓風(fēng)險(xiǎn)

　　美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)指南推薦，每年血栓事件風(fēng)險(xiǎn)＞10%即可定義為高?；颊?，年血栓事件風(fēng)險(xiǎn)5%~10%為中危患者，＜5%為低?；颊?。高?；颊呖梢钥紤]橋接管理，中危患者在非出血高危手術(shù)中可以考慮橋接管理，血栓低?；颊邿o需橋接管理。

　　3、房顫患者血栓風(fēng)險(xiǎn)

　　非瓣膜性房顫患者腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)使用CHADS2評(píng)分和CHA2DS2-VASc評(píng)分來評(píng)估。CHADS2評(píng)分中的危險(xiǎn)因素包括充血性心衰、高血壓、年齡≥75歲或糖尿病（各1分），以及卒中或TIA（各2分）。評(píng)分0~2分為低危，3~4分為中危，5分及以上為高危。對(duì)于有卒中或TIA病史的患者，或者有其他多個(gè)危險(xiǎn)因素的，可以考慮橋接管理。當(dāng)然，瓣膜性房顫屬于高危患者。

　　4、靜脈血栓-栓塞事件

　　如果近三個(gè)月內(nèi)有靜脈血栓（VTE）的患者中斷抗凝治療，復(fù)發(fā)的概率極高（＞10%）。癌癥相關(guān)的VTE中斷抗凝后復(fù)發(fā)的概率達(dá)15%，抗磷脂綜合癥是動(dòng)脈/靜脈血栓的高危人群。上述患者建議抗凝橋接管理。對(duì)于三個(gè)月以外發(fā)生VTE的患者，也建議中等劑量的低分子肝素治療。

　　5、人工瓣膜手術(shù)后患者

　　機(jī)械瓣的療效不如抗凝治療，發(fā)生栓塞和瓣膜血栓的風(fēng)險(xiǎn)分別為4%和1.7%，所以機(jī)械瓣膜手術(shù)后的患者都應(yīng)考慮橋接管理。只有主動(dòng)脈瓣雙葉瓣且沒有卒中危險(xiǎn)因素的患者，被認(rèn)為是低?；颊?，可以不接受抗凝橋接管理。

　　6、外科手術(shù)相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)

　　外科手術(shù)的性質(zhì)決定著血栓風(fēng)險(xiǎn)的大小。慢性房顫患者手術(shù)后的OR為2.1。神經(jīng)外科手術(shù)后（OR2.9）和血管外科手術(shù)（OR2.4）風(fēng)險(xiǎn)較高；冠脈搭橋術(shù)（OR1.4）和瓣膜外科術(shù)后（OR1.3）風(fēng)險(xiǎn)較低。CHADS2評(píng)分是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。百萬婦女研究發(fā)現(xiàn)，與非手術(shù)患者相比，住院手術(shù)VTE增加70倍（髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)手術(shù)增加220倍，癌癥手術(shù)增加96倍）。

　　7、圍術(shù)期抗凝的橋接方案

　　華法林抗凝患者：低分子肝素和普通肝素。建議常規(guī)使用低分子肝素（腎臟排泄），但腎功能不全者應(yīng)使用普通肝素；NOAC：利伐沙班、達(dá)比加群、阿哌沙班。停用，無需使用其他藥物。

　　8、急診手術(shù)抗凝橋接管理

　　華法林的抗凝作用可以使用維生素K、凝血酶原復(fù)合物（PCC）和新鮮冷凍血漿進(jìn)行拮抗。NOAC作用更加可靠，可預(yù)測(cè)性強(qiáng)，但是沒有拮抗劑。

　　二、抗血小板治療者的圍術(shù)期橋接

　　抗血小板藥物包括阿司匹林與ADP受體拮抗劑，例如噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷及替格瑞洛。

　　1、抗血小板藥物

　　阿司匹林、氯吡格雷等對(duì)血小板功能的抑制是不可逆的。需要通過補(bǔ)充新生血小板來恢復(fù)功能，這個(gè)過程需要7~10天。新型抗血小板藥物替格瑞洛對(duì)血小板的抑制是可逆的。

　　2、單用阿司匹林或氯吡格雷

　　僅有2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)術(shù)中阿司匹林與安慰劑：（1）術(shù)后30天內(nèi)阿司匹林組與安慰劑組的主要出血和血栓事件沒有明顯區(qū)別；（2）另一組高危心血管患者接受非心臟手術(shù)，阿司匹林顯著降低了主要不良心臟事件（MACE），而出血率沒有明顯差異。一項(xiàng)meta分析顯示，阿司匹林使出血增加1.5倍，但不增加出血嚴(yán)重程度（顱內(nèi)手術(shù)和前列腺手術(shù)除外）；另外2項(xiàng)關(guān)于心臟外科手術(shù)患者的meta分析顯示，阿司匹林增加出血發(fā)生率，但這一副作用被心臟事件和死亡率的減少所抵消。因此，絕大多數(shù)手術(shù)無需停用阿司匹林。除非：A心血管低危風(fēng)險(xiǎn)患者接受大手術(shù)；B高危手術(shù)，如顱腦外科手術(shù)。

　　單用氯吡格雷的資料較少，似乎出血風(fēng)險(xiǎn)大于阿司匹林。專家建議參照阿司匹林。雙聯(lián)抗血小板藥物增加出血風(fēng)險(xiǎn)，神經(jīng)軸索麻醉可以不停用阿司匹林，但氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛是禁忌癥。

　　3、PCI患者接受非心臟手術(shù)

　　支架血栓形成是PCI術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。一旦發(fā)生，心肌梗死發(fā)生率達(dá)70%，死亡率達(dá)20%。冠脈支架術(shù)后非心臟手術(shù)比較常見。植入藥物涂層支架（DES）一年內(nèi)接受非心臟手術(shù)的比例達(dá)4%~9%。非心臟手術(shù)是導(dǎo)致雙抗中斷的第二位原因。

　　支架種類和雙抗持續(xù)時(shí)間是影響支架血栓的兩個(gè)最重要因素?；颊邔?duì)雙抗的依從性差是導(dǎo)致血栓的最常見原因。早期研究認(rèn)為，非心臟手術(shù)短暫中斷雙抗是血栓的危險(xiǎn)因素。然而，Mehran等人發(fā)現(xiàn)，術(shù)中短暫中斷雙抗不增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。雖然與事件增加有關(guān)，但術(shù)中繼續(xù)雙抗也不能保證手術(shù)安全。74%的MACE發(fā)生在不中斷雙抗的非心臟手術(shù)中。

　　4、冠脈解剖和支架方式影響血栓事件

　　冠脈病變的解剖特征是血栓的重要影響因素。分叉病變的住院和長(zhǎng)期預(yù)后比非分叉病變差。植入雙支架的分叉病變發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)大于單支架，需要強(qiáng)化抗血小板治療。

　　有左主干支架的患者接受緊急非心臟手術(shù)，使較大面積的心肌處于缺血風(fēng)險(xiǎn)之中，MACE和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。多支血管支架術(shù)后和小支架術(shù)后，也增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)。增加血栓危險(xiǎn)的因素還包括心臟風(fēng)險(xiǎn)積分、急診非心臟手術(shù)、射血分?jǐn)?shù)低、腎功能不全及糖尿病。

　　5、是否停止雙抗

　　醫(yī)生在管理雙抗治療患者時(shí)面臨兩難的抉擇：停藥則血栓風(fēng)險(xiǎn)增加，不停藥則出血風(fēng)險(xiǎn)增加。替格瑞洛可使患者的主要出血風(fēng)險(xiǎn)增加11.6%，氯吡格雷使主要出血風(fēng)險(xiǎn)增加11.2%。雙抗患者接受心臟搭橋手術(shù)（CABG）：輸血，再次外科探查和住院時(shí)間明顯增加；非心臟手術(shù)時(shí)雙抗治療使大出血風(fēng)險(xiǎn)增加21%，單用阿司匹林使大出血增加4%。