在2016年的第二十七屆長城國際心臟病學(xué)會議上,來自武漢協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科的廖玉華教授以“老年人心力衰竭治療進(jìn)展”為題做了精彩報告。
一、老年人心衰發(fā)病特點
心衰發(fā)病率可伴隨年齡的增長而增加,≥80歲人群的發(fā)病率可達(dá)10%,≥75歲的女性心衰患者超過一半;≥85歲的白人男性和女性的年發(fā)病率分別達(dá)到了65.2%與45.6%。老年患者的心衰類型主要是射血分?jǐn)?shù)保留型心衰(HFpEF),65歲以下心衰患者中90%是射血分?jǐn)?shù)降低型心衰(HFrEF)。老年患者發(fā)生心衰主要與心肌損傷及心肌纖維化均隨年齡增長而增加及淀粉樣變發(fā)病逐漸增加相關(guān)。
心衰是引起老年人發(fā)病與死亡的原因,≥80歲和心衰病史是預(yù)測老年人再住院率的重要因素,許多非心血管病與再住院密切相關(guān)。對2033例急性心衰合并腎功能不全住院患者的研究顯示,年齡和心衰住院病史可預(yù)測180天全因死亡率。近期住院心衰病例注冊研究顯示,年齡>65歲僅僅是HFrEF患者心衰住院或死亡的預(yù)測因子。心衰住院的死亡率呈U型曲線,與25~64歲患者相比,<25歲和>64歲具有更高的住院風(fēng)險。
二、非急性心衰的診斷
三、治療基礎(chǔ)疾病
高血壓
高血壓是老年心衰的最常見原因,數(shù)據(jù)顯示男性心衰患者合并高血壓的比例可達(dá)40%,女性患者合并比例達(dá)60%。降壓治療可減少老年單純收縮期高血壓患者的心衰發(fā)病風(fēng)險。
心肌缺血
心肌缺血可引起心衰癥狀、發(fā)病和死亡,對于心肌缺血患者應(yīng)該進(jìn)行血運重建,可以改善癥狀或預(yù)后。心絞痛患者像HFrEF患者一樣采用同樣治療路徑;HFpEF和HFmrEF患者運動耐量降低,通常伴隨運動時的血壓升高,持久/阻抗訓(xùn)練對HFpEF和HFmrEF患者似乎是安全的,并可改善運動能力、生理功能積分和舒張功能。
心肌淀粉樣變
心肌淀粉樣變有多種分型,包括原發(fā)型、繼發(fā)型、老年型、血透相關(guān)型及遺傳型。主要臨床表現(xiàn)為無力、發(fā)熱、消瘦、紫癜、巨舌、肝脾淋巴結(jié)腫大。確診手段包括心肌活檢、舌肌活檢、直腸粘膜和腎活檢。此類患者禁用地高辛,對癥治療藥物是利尿劑,特殊治療包括氨甲蝶呤、苯丙酸氮芥、秋水仙素及強(qiáng)的松。
治療HFpEF對癥狀、住院率及死亡率的影響
利尿劑通常用于改善充血狀態(tài),可以改善心衰癥狀與體征,利尿劑改善癥狀的證據(jù)與LVEF范圍類似。β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑改善HFpEF患者癥狀的證據(jù)不足,ARB和ACEI改善HFpEF患者癥狀具有不一致的證據(jù)(僅坎地沙坦能夠改善NYHA級別)。
對于竇性心律患者,奈必洛爾、地高辛、螺內(nèi)酯、坎地沙坦可以降低心衰住院風(fēng)險。對于房顫心衰患者,β受體阻滯劑沒有展現(xiàn)出有效性,目前沒有地高辛相關(guān)證據(jù),ARB及ACEI證據(jù)也不充分。現(xiàn)有證據(jù)提示,奈必洛爾可降低HFrEF、HFpEF或HFmrEF老年患者的死亡或心血管病住院復(fù)合終點發(fā)生率,但對LVEF沒有顯著效果。
其他治療
房顫患者應(yīng)接受抗凝治療,以減少血栓栓塞事件;抗血小板治療不具備有效性;
腎功能不全患者是常見人群,口服抗凝藥可能是禁忌證或者增加出血風(fēng)險;
HFmrEF/HFpEF合并房顫的理想心室率不確定,更積極的心率控制可能是有害的;
是否應(yīng)用地高辛、β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑(或聯(lián)合使用)仍有待研究;
異博定或地爾硫卓不宜與β受體阻滯劑聯(lián)用;
HFmrEF/HFpEF合并房顫時推薦消融策略(肺靜脈或房室結(jié)),但沒有足夠資料。
總結(jié)心衰發(fā)病率伴隨年齡的增長而增加,老年患者的心衰類型主要是HFpEF。老年患者發(fā)生心衰時心腔不擴(kuò)大、射血分?jǐn)?shù)正常、NTproBNP升高。這類患者發(fā)生難治性心衰時需要警惕心肌淀粉樣變,但缺乏有效的治療方法。針對老年心衰患者的治療方法有限,所以需強(qiáng)調(diào)針對高血壓、心肌缺血等基礎(chǔ)疾病的早期治療。利尿劑有助改善此類患者癥狀;對于竇性心律HFpEF患者,奈必洛爾、地高辛、螺內(nèi)酯、坎地沙坦可以降低住院風(fēng)險;ACEI、ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑治療不能降低HFpEF/HFmrEF患者死亡風(fēng)險。
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