睡眠-覺(jué)醒障礙對(duì)卒中患者的康復(fù)及預(yù)后具有重要影響，目前人們?cè)絹?lái)越深刻地認(rèn)識(shí)到對(duì)卒中患者的睡眠障礙進(jìn)行治療的重要性。本文將對(duì)卒中患者的睡眠診治問(wèn)題進(jìn)行綜述。

　　睡眠呼吸障礙

　　呼吸多導(dǎo)圖可監(jiān)測(cè)鼻氣流、呼吸動(dòng)作及毛細(xì)血氧飽和度，精確診斷卒中患者的睡眠呼吸障礙。精確性較差但簡(jiǎn)單的方法是血氧定量法或鼻氣流測(cè)量，可聯(lián)合睡眠呼吸障礙問(wèn)卷進(jìn)行診斷（例如柏林睡眠品質(zhì)評(píng)估問(wèn)卷）。

　　治療的主要選擇是持續(xù)正壓通氣。在中樞性睡眠呼吸暫停[CSA]與潮式呼吸[CSB]患者中，可考慮氧療、雙向氣道正壓通氣或自適應(yīng)伺服通氣。中樞性通氣不足患者可能需要機(jī)械通氣或氣管造口術(shù)。

　　8項(xiàng)隨機(jī)研究評(píng)估了持續(xù)正壓通氣在急性卒中階段（卒中后第一周）的治療效果，大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上患者的依從性是可接受的（≥4h/晚）。2項(xiàng)研究（1為急性階段，1為急性后階段）報(bào)告受試者使用持續(xù)正壓通氣的依從性不佳（0.6-1.4h/晚）。7項(xiàng)研究以無(wú)持續(xù)正壓通氣為對(duì)照組，1項(xiàng)研究使用持續(xù)正壓通氣假手術(shù)組，該研究是真正的雙盲試驗(yàn)。盡管研究（n=484）規(guī)模較小，但4/8的研究報(bào)告了良好的治療效果，多數(shù)是神經(jīng)功能恢復(fù)、睡眠、抑郁及復(fù)發(fā)性血管事件的改善。1項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)接受治療者的神經(jīng)功能無(wú)明顯改善趨勢(shì)，剩余3項(xiàng)研究報(bào)告稱無(wú)明顯的預(yù)后改變，但治療與日間覺(jué)醒、神經(jīng)功能恢復(fù)及血管事件復(fù)發(fā)減少相關(guān)。

　　這些發(fā)現(xiàn)與眾多的陰性藥理學(xué)卒中研究形成了對(duì)比。然而，部分持續(xù)正壓通氣研究是可行性研究，其結(jié)果不足以證實(shí)預(yù)后的改變情況。若干研究甚至沒(méi)有預(yù)設(shè)主要終點(diǎn)。更大型的多中心研究（例如持續(xù)正壓通氣在TIA/缺血性卒中患者中的有效性研究）正在進(jìn)行之中，結(jié)果也值得期待。

　　在世界范圍內(nèi)，只有小部分的卒中患者接受持續(xù)正壓通氣治療。而近期美國(guó)心臟協(xié)會(huì)頒布的診斷管理指南卻推薦，睡眠呼吸暫停發(fā)生率較高的缺血性卒中及TIA患者可進(jìn)行睡眠檢測(cè)，合并睡眠呼吸暫停的缺血性卒中或TIA患者可考慮持續(xù)正壓通氣治療，因?yàn)樾屡d證據(jù)提示了預(yù)后的改善（IIb級(jí)證據(jù)，B類推薦）。

　　1項(xiàng)入選18例缺血性卒中患者（呼吸紊亂指數(shù)[AHI]＞5/h）的交叉研究在卒中后14天內(nèi)隨機(jī)對(duì)受試者進(jìn)行體位療法（治療枕）或無(wú)體位治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)體位療法減少了AHI。中值及最小氧飽和度保持不變。

　　對(duì)10例缺血性卒中患者（AHI＞15/h，不符合持續(xù)正壓通氣標(biāo)準(zhǔn)）的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，高流速空氣經(jīng)鼻吹入法（18L/min）能夠使AHI從40.7/h減少至31.0/h，增加慢波睡眠。

　　對(duì)15例伴有明顯CSA的缺血性卒中患者的分析發(fā)現(xiàn)，自適應(yīng)伺服通氣可減少EDS。在獲得進(jìn)一步的研究證據(jù)之前，醫(yī)生應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用自適應(yīng)伺服通氣，因?yàn)橐延袌?bào)告顯示伴有睡眠呼吸障礙的收縮性心衰患者應(yīng)用自適應(yīng)伺服通氣后死亡率升高。

　　體重減輕應(yīng)該可以改善睡眠呼吸障礙，但未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)性驗(yàn)證。對(duì)患者的管理應(yīng)該包括對(duì)次要并發(fā)癥（呼吸道感染、疼痛）的預(yù)防及治療，并慎用酒精及鎮(zhèn)靜催眠藥，因?yàn)檫@些物質(zhì)可能會(huì)對(duì)睡眠呼吸造成不良影響。在伴有睡眠呼吸障礙的卒中患者中，嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)缺陷（尤其是面部/延髓性麻痹）、認(rèn)知缺陷、失語(yǔ)癥及抑郁可能是損害持續(xù)正壓通氣依從性的因素。

　　嗜睡、睡眠過(guò)多或過(guò)度嗜睡（EDS）

　　除極其嚴(yán)重的病例以外，臨床實(shí)踐中經(jīng)常不會(huì)發(fā)現(xiàn)患者的嗜睡情況。體動(dòng)記錄儀能夠檢測(cè)卒中患者睡眠/休息需求的改變，但限用于存在嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)缺陷的患者。評(píng)估EDS與疲勞的睡眠問(wèn)卷（例如Epworth嗜睡評(píng)估量表與疲勞嚴(yán)重度量表）可能低估了自我認(rèn)知或交流能力受損的卒中患者的睡眠-覺(jué)醒障礙。多導(dǎo)睡眠圖、多次睡眠延遲測(cè)試及保持覺(jué)醒測(cè)試可用于經(jīng)選擇的患者。

　　當(dāng)腦損傷涉及丘腦皮層網(wǎng)絡(luò)時(shí)，卒中后睡眠-覺(jué)醒障礙與睡眠心電圖的相關(guān)性受到限制。多導(dǎo)睡眠圖能夠發(fā)現(xiàn)非快速眼動(dòng)或快速眼動(dòng)睡眠的減少，少數(shù)情況下有增加。

　　卒中后嗜睡/EDS的治療是項(xiàng)難題。在旁正中丘腦卒中患者中，20～40mg溴麥角環(huán)肽、200mg莫達(dá)非尼或20～50mg哌甲酯能夠改善睡眠模式（IV級(jí)證據(jù)）。左旋多巴（100mg/d）或甲基哌甲酯（5-30mg/d）有利于早期卒中康復(fù)，至少與覺(jué)醒的改善相關(guān)。刺激性抗抑郁藥或許也可改善嗜睡。治療嗜睡、EDS或疲勞能否改善卒中預(yù)后及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍值得探討。

　　失眠癥/睡眠減少

　　臨床上的失眠癥經(jīng)常被忽視。問(wèn)卷調(diào)查及體動(dòng)記錄儀有助于識(shí)別失眠癥，但可能低估睡眠-覺(jué)醒障礙。多導(dǎo)睡眠圖多用于檢測(cè)繼發(fā)性失眠（例如與睡眠呼吸障礙或不寧腿綜合征[RLS]/睡眠周期性腿動(dòng)相關(guān)）。

　　卒中后失眠的治療包括將患者置于安靜的睡眠環(huán)境、防止患者受到噪音及光線干擾、日間曝光量及體育運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)暫時(shí)使用安眠藥，例如唑吡坦這種對(duì)認(rèn)知及肌肉的影響相對(duì)較少的藥物。

　　小型研究（n=12）顯示唑吡坦對(duì)卒中患者睡眠時(shí)間及睡眠質(zhì)量的效果與勞拉西泮相似，且試驗(yàn)性研究顯示該藥有利于卒中康復(fù)。苯二氮？類藥物可能導(dǎo)致睡眠呼吸障礙及神經(jīng)心理缺陷的惡化，致使患者再度出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)缺陷。鎮(zhèn)靜性抗抑郁藥可能改善卒中后失眠癥。對(duì)51例卒中患者的研究顯示，60mg/d米安色林可改善失眠癥，在無(wú)抑郁患者中有同樣效果（III級(jí)證據(jù)）。

　　在病例對(duì)照研究中，安眠藥可增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。匹配了12747例卒中患者與無(wú)卒中受試者的研究發(fā)現(xiàn)，唑吡坦與缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)之間存在劑量依賴性關(guān)系（＞470mg唑吡坦/y：OR=1.50）。入選38671例患者的隊(duì)列研究顯示，每年使用高劑量苯二氮？類藥物（≥4g）或長(zhǎng)時(shí)間使用苯二氮？類藥物（≥95天）可增加卒中發(fā)生率。安眠藥對(duì)卒中康復(fù)及復(fù)發(fā)的影響還有待深入研究。

　　RLS/睡眠周期性腿動(dòng)

　　RLS是一種臨床診斷，而睡眠周期性腿動(dòng)的診斷則需多導(dǎo)睡眠圖。卒中患者常無(wú)法感受到RLS癥狀。卒中相關(guān)RLS/睡眠周期性腿動(dòng)患者可應(yīng)用多巴胺激動(dòng)劑（羅匹尼羅0.25～1mg/d，普拉克索0.125～0.5mg/d）或加巴噴?。?50～300mg/d）治療。

　　Lee等人發(fā)現(xiàn)多巴胺激動(dòng)劑幾乎可以緩解所有患者的癥狀。約1/4患者可見自發(fā)性改善。應(yīng)避免使用抗抑郁藥、抗精神病藥、甲氧氯普胺（胃復(fù)安）及鋰，因?yàn)檫@類藥物可能加重RLS/睡眠周期性腿動(dòng)。治療RLS/睡眠周期性腿動(dòng)是否影響卒中預(yù)后也值得研究

　　快速眼動(dòng)睡眠行為障礙

　　醫(yī)生可根據(jù)患者臨床表現(xiàn)懷疑其患有快速眼動(dòng)期睡眠行為障礙，但診斷仍需視頻多導(dǎo)睡眠圖。睡前氯硝西泮可有效改善快速眼動(dòng)期睡眠行為障礙。盡管只有IV級(jí)證據(jù)，但存在快速眼動(dòng)期睡眠行為障礙的卒中患者可以接受氯硝西泮（0.5～2.0mg）。酒精、5-HT重吸收抑制劑、興奮劑與司來(lái)吉蘭可加重快速眼動(dòng)期睡眠行為障礙，應(yīng)避免使用。