蘇國(guó)海：溶栓后PCI及轉(zhuǎn)運(yùn)PCI目前的認(rèn)識(shí)

2016-12-06 來(lái)源：醫(yī)脈通心血管標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：中國(guó)STEMI患者早期再灌注治療嚴(yán)重不足。發(fā)布于中國(guó)心臟大會(huì)（CHC2014）的中國(guó)急性心衰注冊(cè)研究（CAMIRegistry）初步結(jié)果顯示，僅42.6%的急性心?；颊哌M(jìn)行了急診PCI，有近一半的STEMI患者（47.1%）未實(shí)施再灌注治療。

　　2016年10月，第二十七屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議在北京召開(kāi)。會(huì)上，來(lái)自山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院的蘇國(guó)海教授以“溶栓后PCI及轉(zhuǎn)運(yùn)PCI目前的認(rèn)識(shí)”為題做了精彩報(bào)告。

　　一、對(duì)STEMI患者PCI與溶栓的認(rèn)識(shí)

　　中國(guó)STEMI患者早期再灌注治療嚴(yán)重不足。發(fā)布于中國(guó)心臟大會(huì)（CHC2014）的中國(guó)急性心衰注冊(cè)研究（CAMIRegistry）初步結(jié)果顯示，僅42.6%的急性心梗患者進(jìn)行了急診PCI，有近一半的STEMI患者（47.1%）未實(shí)施再灌注治療。中國(guó)院內(nèi)PCI延遲普遍存在。但是對(duì)于STEMI患者而言，“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”，時(shí)間每延遲1小時(shí)，患者死亡率顯著上升。

　　藥物-介入策略的臨床療效

　　2015年我國(guó)急性STEMI指南對(duì)溶栓及溶栓后PCI的推薦如下：

　　1.總體考慮：溶栓治療快速、簡(jiǎn)便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使首次醫(yī)療接觸（FMC）至PCI時(shí)間明顯延遲時(shí)，對(duì)有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。適應(yīng)證：發(fā)病12h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120min，無(wú)溶栓禁忌癥（I，A）。

　　2.溶栓后PCI：溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3~24h進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療（IIa，B）；溶栓失敗者盡早實(shí)施挽救性PCI（IIa，B）。溶栓治療后無(wú)心肌缺血癥狀或血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急P(pán)CI（III，C）。

　　2014年ESC/EACT心肌血運(yùn)重建指南對(duì)溶栓后及時(shí)冠脈造影和血運(yùn)重建的建議是，溶栓成功后24h內(nèi)行冠脈造影，以便對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈行血運(yùn)重建。STREAM研究比較了STEMI患者溶栓-介入灌注策略和直接PCI的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的主要療效終點(diǎn)（30天死亡率、休克、充血性心衰、再次心梗）發(fā)生率無(wú)明顯差異；隨訪1年時(shí)兩組患者的存活率相似；藥物-介入治療組適當(dāng)調(diào)整給藥劑量后兩組大出血發(fā)生率相似。該研究給我們的啟示是，直接PCI是STEMI患者的首選方案，如暫無(wú)條件實(shí)施時(shí)，可選擇溶栓-介入策略；在溶栓-介入策略中，需注意老年人溶栓藥物、抗凝藥物、抗血小板藥物的劑量調(diào)整；在藥物-介入策略中，藥物治療階段（溶栓）不是STEMI治療的終點(diǎn)，而是過(guò)渡手段，盡可能早恢復(fù)血流、挽救心肌、并為后續(xù)選擇正確策略爭(zhēng)取到時(shí)間，溶栓與PCI并非對(duì)立，而是有效輔助。

　　2016中國(guó)PCI治療指南推薦，STEMI患者的首選治療是直接PCI。減少時(shí)間延誤是STEMI實(shí)施再灌注治療的關(guān)鍵問(wèn)題，應(yīng)盡早縮短FMC至PCI的時(shí)間和初次接觸至醫(yī)院轉(zhuǎn)出時(shí)間，從而降低院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)。

　　STEMI患者直接PCI推薦類別等級(jí)

　　基于我國(guó)國(guó)情，無(wú)法及時(shí)行PCI可在30min內(nèi)盡早啟動(dòng)溶栓。如果預(yù)計(jì)FMC至PCI時(shí)間＞120min，對(duì)有適應(yīng)證的患者，應(yīng)于30min內(nèi)盡早啟動(dòng)溶栓治療（I，A）；對(duì)STEMI患者盡早溶栓并進(jìn)行早期PCI治療是可行的，尤其適用于無(wú)直接PCI治療條件的患者。

　　新指南對(duì)溶栓后PCI的推薦

　　早期薈萃分析顯示，STEMI患者溶栓成功后早期PCI顯著降低30天再發(fā)心梗和再發(fā)缺血。中國(guó)研究顯示，與延遲的直接PCI相比，STEMI患者溶栓后早期PCI能夠獲得更好的心肌再灌注。即便是在STEMI患者溶栓失敗后，挽救性PCI能夠顯著改善其預(yù)后。

　　二、NSTE-ACS患者轉(zhuǎn)運(yùn)PCI

　　TIMACS研究顯示，高危NSTE-ACS患者早期介入較延遲介入顯著降低心血管事件。2015年ESCNSTE-ACS指南認(rèn)為，早期介入策略未增加任何安全風(fēng)險(xiǎn)。

　　中國(guó)PCI指南推薦非PCI中心根據(jù)患者危險(xiǎn)分層及早轉(zhuǎn)運(yùn)，極高?；颊吡⒓崔D(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心行緊急P(pán)CI；高?；颊甙l(fā)病24h內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心行早期PCI；中?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心，發(fā)病72h內(nèi)行延遲PCI；低?；颊呖紤]轉(zhuǎn)運(yùn)行PCI或藥物保守治療。

　　總結(jié)中國(guó)STEMI患者早期再灌注治療嚴(yán)重不足，要改善這一現(xiàn)狀需要社會(huì)各個(gè)層面的支持與配合。實(shí)施再灌注治療以PCI為主，但普遍出現(xiàn)院內(nèi)延遲；基層醫(yī)院缺乏直接急診PCI的技術(shù)團(tuán)隊(duì)及設(shè)備。溶栓治療及溶栓后PCI、轉(zhuǎn)運(yùn)PCI對(duì)我國(guó)降低急性心肌梗死死亡率有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

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