美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）關(guān)于他汀類藥物用于成人心血管病一級預(yù)防的推薦聲明（以下簡稱USPSTF聲明）于2016年11月15日在《美國醫(yī)學(xué)會雜志（JAMA）》正式發(fā)表。其主要推薦內(nèi)容有三項。

　　①對年齡40-75歲、有1項心血管危險因素、且10年內(nèi)發(fā)生心血管事件風(fēng)險10%的成人，推薦使用低-中等劑量他汀來預(yù)防心血管事件及死亡風(fēng)險（B級推薦）。

　?、趯δ挲g40-75歲、有1項心血管危險因素、且10年內(nèi)發(fā)生心血管事件風(fēng)險為7.5%-10%的成人，推薦在醫(yī)患溝通基礎(chǔ)上使用低-中等劑量他汀來預(yù)防心血管事件及死亡風(fēng)險（C級推薦）。

　?、蹖?6歲而尚未服用他汀的成人，因現(xiàn)有證據(jù)不足以評估啟用他汀進行一級預(yù)防的獲益-風(fēng)險比而不做推薦。

　　這里的心血管危險因素是指血脂異常（LDL-C>130mg/dl或HDL-C<40mg/dl）、糖尿病、高血壓或吸煙；估算10年內(nèi)心血管事件風(fēng)險則采用ACC/AHA的匯總隊列公式。

　　筆者認為，USPSTF聲明的三項推薦是恰當(dāng)?shù)摹?/p>

　　首先，推薦他汀用于成人心血管病一級預(yù)防并不缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。USPSTF聲明指出，迄今已有19項隨機對照試驗在無心血管疾病的40-75歲人群中評價了他汀的效益。匯總分析顯示，服用低-中等劑量他汀顯著降低了全因死亡率（危險比0.86，95%可信區(qū)間為0.80-0.93）、心血管病死亡率（0.69，0.54-0.88）、缺血性卒中（0.71，0.62-0.82）和心肌梗死發(fā)生率（0.64，0.57-0.71）。

　　其次，既往已有不少指南或?qū)＜夜沧R推薦他汀用于心血管病一級預(yù)防，有些推薦還相當(dāng)激進。例如2013年ACC/AHA膽固醇指南中，推薦對LDL-C為70-189mg/dL、10年心血管風(fēng)險7.5%的40-75歲成人采用中等-高強度他汀治療。

　　我國2016版成人血脂異常防治指南對于他汀用于心血管病一級預(yù)防的推薦比USPSTF更積極一些，表現(xiàn)為：①一級預(yù)防的對象無年齡下限；②對10年發(fā)病危險為5%-9%的中青年中危人群評估余生危險，以找出相對高危的個體；③建議起始應(yīng)用中等強度他汀。

　　與USPSTF聲明之推薦的主要不同點是：①設(shè)定了調(diào)脂目標值；②評估心血管風(fēng)險時高血壓占較大權(quán)重。

　　心血管病一級預(yù)防知易行難，通過長期服用藥物來實現(xiàn)一級預(yù)防尤其如此。專家們擔(dān)心高危人群難以界定、擔(dān)心絕對獲益很低、擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)。當(dāng)年推薦阿司匹林用于一級預(yù)防時遇到重重阻力，而今他汀用于一級預(yù)防也只能在爭議聲中緩慢推進。

　　在JAMA雜志同期發(fā)表的六篇述評文章中，諸多專家不甚贊同USPSTF聲明的推薦內(nèi)容。Thompson質(zhì)疑一級預(yù)防的獲益-風(fēng)險比不合理，質(zhì)疑臨床試驗低估了他汀的肌肉不良反應(yīng)發(fā)生率。Redberg和Katz更直稱USPSTF聲明所依據(jù)的匯總分析質(zhì)量不高：分析未能基于每例患者的原始數(shù)據(jù)、部分患者屬于二級預(yù)防、19項試驗幾乎均為廠家贊助，因而不能排除效益被擴大和不良反應(yīng)被少報的可能性。反之，Navar和Peterson認為USPSTF聲明偏于保守。他們提出，由于他汀治療的絕對獲益程度取決于患者的基線心血管風(fēng)險水平，而相對獲益程度與LDL-C的降低幅度成正比，因此，他汀用于心血管病一級預(yù)防可以更積極和更強化，且不應(yīng)排除40歲以下人群。這些不同視角的批評意見可供我們參考，但在健康生活方式基礎(chǔ)上采用他汀進行心血管病一級預(yù)防的大方向是正確的。通過對現(xiàn)有指南的宣傳推廣以及設(shè)計更多由國家或公益組織資助的高質(zhì)量隨機臨床試驗，有可能加速一級預(yù)防的推進過程。