今天,網友@醫(yī)療律師劉曄發(fā)了一則微博:在一起醫(yī)療糾紛中,由于部分病歷涉嫌偽造且不能合理解釋,法院判決醫(yī)院賠償100%,而此前醫(yī)院被某司鑒中心鑒定承擔40%的責任。
劉曄律師以此在微博上強調“醫(yī)生一定不要偽造你的病歷。”
而在這條微博下,我們也發(fā)現(xiàn)有網友留言“偽造篡改病歷就應該承擔全部責任”。
這幾年聽到和遇到因為修改病歷記錄招惹官司的很多!
寫病歷有錯別字改過來很正常,我說的改病歷不是改錯別字,是改病歷中的重要信息!
改重要信息如果是一邊寫一邊改也沒有關系,悲催的是事后改!更悲催的是發(fā)生醫(yī)療糾紛后改病歷!
病歷中的“重要信息”包括:疾病診斷、癥狀發(fā)生時間、醫(yī)囑下達時間、醫(yī)囑執(zhí)行時間、死亡時間等等。
每一個醫(yī)療官司都不是一邊治療一邊打官司,都是過后幾個月,甚至幾年才打官司,所有的證據就是病歷,誰說的都不算,以病歷記錄為準!
我遇到的實例:
某患者術后死亡,家屬對發(fā)生病情變化后醫(yī)生處理不及時和診斷有異議告到法院,當然是患者死亡后半年這份病歷才到我們評審專家手里。既然對處理不及時有異議我們就找時間點吧,看看到底什么時間出現(xiàn)癥狀,什么時間開始處理的,結果發(fā)現(xiàn)病歷記錄時間點混亂:
手術科室醫(yī)生記錄:14點記錄患者術后安返ICU;
ICU醫(yī)生記錄:14:30記錄患者在麻醉復蘇室;
然后修改病歷,食管癌術中冰凍病理切緣未見癌,術后大病理食管癌上切緣見癌,然后又把冰凍病理報告改了......
首先,時間點混亂讓我們怎么相信你管理患者認真負責?
其次,冰凍病理與術后大病理有差異國際認可!食管癌手術上切緣陽性(R1切除)國際認可!為啥要改哪?想不明白!
盡管這些不是導致患者死亡的直接原因,但還是給出了醫(yī)院有責的結論!我相信共同評審的其他專家一定有同感。
曾經問美國醫(yī)生有沒有修改病歷的問題?他們很驚訝的看著我,讓我再重復一遍問題,然后問我“why?”修改病歷在他們看來不可思議!
友情提示:
1、當你落筆寫病歷的時候一定想到病歷是法律文件,真實、及時、客觀是病歷書寫的命根!
2、醫(yī)學有很多不確定因素,病情發(fā)展過程導致診斷一時不清或者誤診都很正常,如實記錄,即使最初的診斷錯了也沒關系,后面補充正確的診斷依據!一份好的病歷讓同行能夠看出疾病的發(fā)生發(fā)展過程和你治療的合理性和步驟是最完美的。
3、堅決抵制病歷造假!杜絕重要信息事后修改!現(xiàn)在都是電子病歷,你在電腦上的任何動作都會留下痕跡,有據可查!
本著對患者負責、對自己負責,改掉你改病歷的壞習慣!
消炎、殺菌、縮陰、排毒、除異味、修復。
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