Ann Neurol：覺醒型卒中溶栓治療是否可行？

2016-12-03 來源：醫(yī)脈通神經(jīng)科標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：對于急性缺血性腦卒中患者而言，在癥狀發(fā)作內(nèi)4.5小時使用靜脈重組組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）進行溶栓，是一種已經(jīng)批準的有效治療方案。

　　據(jù)估計，有1/4的缺血性腦卒中患者是在一覺醒來時發(fā)現(xiàn)的癥狀，即「覺醒型卒中」，而這些患者此時距離最后一次被看到無癥狀的時刻通常超過3小時，因此不具有靜脈rt-PA溶栓的指征。近日，有學者針對這一患者群體開展了前瞻性研究，結果顯示在良好的篩選下，對患者使用靜脈溶栓是安全的。

　　對于急性缺血性腦卒中患者而言，在癥狀發(fā)作內(nèi)4.5小時使用靜脈重組組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）進行溶栓，是一種已經(jīng)批準的有效治療方案。不幸的是，這種治療的時間窗過于狹窄，因此限制了從中獲益的患者數(shù)目。特別是有一類卒中患者，會在睡醒后發(fā)現(xiàn)卒中癥狀，這類患者占所有缺血性腦卒中患者的4%至28%，而由于具體的卒中發(fā)作時間并不確定，因此臨床上會常規(guī)將其排除在溶栓治療之外。

　　不過有研究報道稱，一些覺醒型卒中和已知發(fā)作時間的卒中在臨床和影像學特點上具有相似之處，這使得人們提出一種假設，即覺醒型卒中的患者同樣保有可以挽救的腦組織，并且能夠接受再灌注治療。

　　來自德克薩斯大學健康科學中心的研究團隊此前曾進行過回顧性研究，觀察覺醒型卒中患者接受溶栓治療的安全性，結果顯示這些患者沒有顯著的顱內(nèi)出血增加或神經(jīng)功能惡化。本次研究者設計了一項實用安全性研究，評估對覺醒型卒中患者進行靜脈溶栓的安全性。

　　研究回顧

　　這是一項多中心、單臂、前瞻性、開放標簽研究，旨在證明靜脈rt-PA溶栓在覺醒型缺血性腦卒中患者中的安全性。研究者假設，與接受標準治療的符合指征患者進行rt-PA溶栓相比，對覺醒型卒中患者使用rt-PA的治療不會導致癥狀性顱內(nèi)出血的增加。因此，本研究的主要結果是安全性終點，特別是在rt-PA輸注后24小時內(nèi)神經(jīng)影像學顯示的顱內(nèi)出血情況。

　　研究者納入了40名覺醒型卒中患者（50%為男性），并伴有致殘的神經(jīng)功能缺損，年齡在18歲至80歲之間，中位NIHSS評分為6.5分。患者接受溶栓的平均時間為距離最后一次被看到無癥狀（lastseennormal，LSN）10.3±2.6小時，距離醒來的時間為2.6±0.6小時。

　　研究中只利用頭部CT平掃對患者進行篩選，納入的患者大腦中動脈供血區(qū)有超過1/3的低密度區(qū)域，在患者醒來后3小時內(nèi)給予其標準劑量（0.9mg/kg）的rt-PA。主要安全性結果為癥狀性顱內(nèi)出血，其他研究終點還包括無癥狀性顱內(nèi)出血、NIHSS評分改善、90天改良Rankin量表評分結果等。

　　研究結果顯示：

　　沒有患者發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血或腦實質血腫；

　　共出現(xiàn)2例死亡，分別死于吸入性肺炎和膿毒性休克，與研究無關；

　　4例患者的出院診斷確定為卒中類似疾病，其中2例為偏癱性偏頭痛，1例為腦腫瘤，1例為轉換障礙；

　　3個月后，剩余38名中有20名（52.6%）恢復良好，mRS評分為0或1；

　　研究中共發(fā)生113個不良事件，其中有12個被判定為與研究相關，研究相關不良事件中無一例為嚴重不良事件。

　　研究啟示

　　據(jù)悉，該研究是首個關于覺醒型卒中患者溶栓治療的前瞻性研究，這項研究證實了此前rt-PA治療覺醒型卒中患者回顧性研究的安全性。雖然這一結果很是振奮人心，然而相反，作者認為該結果表明，對于這一人群的溶栓安全性仍需隨機安慰劑對照試驗進行證實。

　　根據(jù)流行病學研究，早上6點至9點是發(fā)生卒中風險最高的時間段。研究者認為，所謂覺醒型卒中并不是在睡眠期間發(fā)生的，而是發(fā)生于覺醒時或接近覺醒時。在本研究中，頭部CT平掃顯示患者缺乏早期缺血性改變（ASPECTS評分10分），這一發(fā)現(xiàn)支持這種理論，類似的說法此前也有過報道。

　　不過，與此前覺醒型卒中患者溶栓治療的前瞻性研究相比，本研究中的患者特點在幾個方面有不同之處。首先，本研究中的患者卒中嚴重程度較低。在篩選患者時，CT掃描可能排除了一些較為嚴重的卒中。此外，以前的病例可能存在回憶或選擇偏倚，這在回顧性研究中很常見?；蛘撸韧芯恐杏^察到的更嚴重的卒中可能是治療偏倚的反映，病情嚴重、合并癥少的患者更容易得到“同情”的治療。其次，與回顧性研究相比，本研究的腔隙性腦梗死的百分比顯著更高（22%vs4%～6%）。對此研究者假設在開始篩查覺醒型卒中后，發(fā)現(xiàn)了相對不嚴重的覺醒型卒中亞群。

　　本研究對患者的篩選過程非常簡單，僅需要進行頭部CT平掃即可，這種篩選方法與普通的缺血性腦卒中患者接受溶栓治療前的篩選相同。如果能夠在具有效力的隨機試驗中證實類似的篩選方法是有效的，那么對于覺醒型卒中患者的溶栓將會在真實世界迅速發(fā)展。雖然病例數(shù)有限，并且在基于CT掃描的覺醒型卒中篩選中，卒中的類似疾病可能會混淆視聽，但是這項實驗確實證實，對這類患者進行靜脈rt-PA溶栓治療是安全的。