2016年金秋10月，第27屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議在北京國(guó)家會(huì)議中心隆重召開。大會(huì)期間，來自于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的劉新燦教授進(jìn)行了題為“難治性高血壓的優(yōu)化治療——關(guān)注血鉀”的精彩報(bào)告。

　　一、高血壓

　　高血壓史導(dǎo)致心腦血管疾病和全因死亡率的主要病因。并且也是健康支出的主要影響因素。有65%的難治性高血壓患者認(rèn)為較高的血壓水平是最嚴(yán)重的健康威脅。

　　目前高血壓的治療難點(diǎn)主要為：假性耐藥性高血壓（5-20%）、耐藥性高血壓（2-5%）、二級(jí)高血壓（3-5%）以及服用三種以上降壓藥物控制的高血壓。

　　我國(guó)《難治性高血壓診斷治療中國(guó)專家共識(shí)》中對(duì)難治性高血壓的定義為：在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了合理聯(lián)合的最佳及可耐受劑量的3種或3種以上降壓藥物（包括利尿劑）后，在一定時(shí)間內(nèi)（至少＞1個(gè)月）藥物調(diào)整的基礎(chǔ)上血壓仍在目標(biāo)水平之上，或服用4種或4種以上降壓藥物血壓才能有效控制，稱為難治性高血壓。

　　目前關(guān)于目標(biāo)血壓的控制，主要有以下幾種：

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　　難治性高血壓的病因包括：

　　遺傳因素

　　假性難治性高血壓

　　不良的生活方式

　　藥物源性

　　繼發(fā)性高血壓

　　二、高血壓與血鉀

　　影響血壓難以控制的因素很多，而繼發(fā)性高血壓是尤為重要的一項(xiàng)因素，因常規(guī)藥物治療對(duì)部分繼發(fā)性高血壓效果差，針對(duì)病因的治療可根治部分高血壓，臨床需要重視起來。高血壓合并低血鉀是內(nèi)分泌性高血壓突出的表現(xiàn)之一，其病理生理機(jī)制各不相同，臨床治療更是大相徑庭，低鉀血癥異常在難治性高血壓疾病的診療過程中十分重要。

　　血壓與飲食鉀攝入量間存在負(fù)相關(guān)，低鉀與高血壓發(fā)生有一定的關(guān)系，其作用機(jī)制可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：

　　高血壓與高鉀血癥

　　高血壓患者合并高鉀血癥多見于腎功能異常的患者，合并時(shí)使用ACEI/ARB、螺內(nèi)酯/氨苯蝶啶等降壓藥物會(huì)增加高鉀血癥的發(fā)生。血鉀水平≥4.5mEq/L與死亡率和心律失常相關(guān)。

　　在高血壓患者當(dāng)中，低和高鉀血癥均增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。

　　高血壓低鉀綜合征

　　高血壓低鉀綜合征是一種較常見的臨床綜合征，高血壓并發(fā)低血鉀的原因是多方面的：原發(fā)性高血壓的低鉀血癥主要與高鈉飲食、降壓藥物有關(guān)。繼發(fā)性高血壓發(fā)生低鉀血癥與內(nèi)分泌性、腎性等因素有關(guān)。高血壓合并糖尿病時(shí)高血糖、高胰島素血癥、酮癥酸中毒也會(huì)引起低鉀血癥。

　　繼發(fā)性高血壓低鉀血癥

　　1、原發(fā)性醛固酮增多癥

　　原發(fā)性醛固酮增多癥是一種以高血壓、低血鉀、低血漿腎素及高血漿醛固酮水平為主要特征，因腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生，分泌過多醛固酮所致的繼發(fā)性高血壓，其發(fā)病年齡高峰為30-50歲，女性多于男性，原認(rèn)為在高血壓人群中的患病率較低，但近年來國(guó)外學(xué)者提出其患病率在所有高血壓人群中位5-13%，而在頑固性高血壓人群中高達(dá)20%。

　　臨床亞型

　?、偬匕l(fā)性醛固酮增多癥

　　②醛固酮腺瘤

　?、蹎蝹?cè)腎上腺增生

　　④分泌醛固酮的腺癌

　?、菁易逍匀┕掏龆喟Y

　　⑥異位分泌醛固酮的腫瘤

　　可以通過包括：醛固酮/腎素比值、臥立位腎素-血管緊張素-醛固酮的測(cè)定、鹽負(fù)荷試驗(yàn)、開搏通實(shí)驗(yàn)、螺內(nèi)酯試驗(yàn)、地塞米松醛固酮抑制試驗(yàn)等實(shí)驗(yàn)室檢查來幫助診斷。

　　2、繼發(fā)性醛固酮增多

　　常常由于腎動(dòng)脈狹窄、腎實(shí)質(zhì)損害性疾病引起腎缺血（如慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎或多囊腎等）造成高腎素、高血管緊張素Ⅱ，從而繼發(fā)高醛固酮水平，此類病人的低血鉀表現(xiàn)往往不如原發(fā)性醛固酮增多癥患者明顯。治療上以治療原發(fā)病、糾正腎缺血為主，ACEI或鈣離子拮抗劑的降壓效果較好，但須注意雙腎動(dòng)脈狹窄時(shí)ACEI類藥物慎用。

　　3、皮質(zhì)醇增多癥（又稱庫(kù)欣綜合征）

　　腎上腺皮質(zhì)分泌過多的糖皮質(zhì)激素所致。臨床上可表現(xiàn)為高血壓、低血鉀及向心性肥胖、皮膚紫紋、滿月臉等。其發(fā)病原因有垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)激素過多、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腺瘤或腺癌、異位ACTH綜合征等。其中，以異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)腺癌最容易出現(xiàn)低血鉀、堿中毒表現(xiàn)。治療應(yīng)首先去除原發(fā)病，然后補(bǔ)充鉀離子糾正堿中毒等。

　　4、彌漫性甲狀腺腫伴甲亢

　　約3.0-6.8%的Grave‘s患者出現(xiàn)低鉀血癥而發(fā)生周期性麻痹，好發(fā)于男性青壯年，周期性麻痹可出現(xiàn)在甲亢癥狀之前，也可發(fā)生在后。發(fā)作期可表現(xiàn)為血鉀低、尿鉀排出不高，發(fā)作間期則血鉀正常，往往因高糖飲食或注射胰島素時(shí)細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)而誘發(fā)。首先應(yīng)治療原發(fā)病，避免寒冷、飽餐、劇烈運(yùn)動(dòng)、精神刺激等誘因。應(yīng)用非選擇性β受體阻滯劑不僅有助于改善甲亢的心血管癥狀和協(xié)助降低血壓，同時(shí)可預(yù)防、緩解周期性麻痹的癥狀。

　　5、Liddle綜合征（遺傳性假性醛固酮增多癥）

　　幼年發(fā)病，具有家族傾向性，呈常染色體顯性遺傳性，其基本病因是氨氯吡咪敏感的上皮鈉通道突變，使Na+通道活性增加，導(dǎo)致遠(yuǎn)端腎小管鈉重吸收增加，而鉀離子排出增多，此種病人因血容量增多，抑制腎小球旁器合成及釋放腎素，表現(xiàn)為低腎素、低血管緊張素、低醛固酮水平。治療需限制Na+的攝入并直接抑制腎小管Na+通道的氨苯蝶啶有效，或者與噻嗪類利尿劑聯(lián)用，糾正鈉負(fù)荷過重，但有可能會(huì)加重低血鉀。

　　6、Bartter綜合征

　　多發(fā)生在兒童，可能為一種遺傳性疾病，發(fā)病機(jī)制為腎小管對(duì)鈉離子或氯離子轉(zhuǎn)運(yùn)有缺陷，同時(shí)前列腺素合成增多，使鈉丟失過多引起腎素。血管緊張素、醛固酮分泌增多，臨床上表現(xiàn)為難以糾正的低鉀血癥，尿鉀增多，但血壓是正常的。

　　高血壓合并糖尿病的低鉀血癥

　　糖尿病酮癥酸中毒

　　發(fā)生DKA時(shí)，由于糖原和蛋白質(zhì)分解引起細(xì)胞內(nèi)鉀釋出，同時(shí)腎小球?yàn)V液中葡萄糖濃度增高，產(chǎn)生滲透性利尿，使鉀排出增多。酸中毒時(shí)，鉀離子由細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，經(jīng)腎小管與H+競(jìng)爭(zhēng)排出。糾正DKA時(shí)給予胰島素、堿性溶液也會(huì)使細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，出現(xiàn)血清鉀降低。

　　非DKA

　　高血糖：滲透性利尿、使細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)、刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，促進(jìn)排鉀保鈉。

　　鎂缺乏：高血壓合并糖尿病患者往往缺鎂，鎂缺乏可使細(xì)胞攝氧能力下降，Na-K-ATP酶活性下降，細(xì)胞外鉀不能充分轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，滯留在細(xì)胞外，極易丟失。

　　胰島素抵抗/高胰島素血癥：兩者均可使細(xì)胞外鉀大量向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)換，產(chǎn)生血清鉀降低。

　　胰島素的應(yīng)用：可使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，導(dǎo)致低鉀血癥。

　　三、藥物治療

　　RAAS拮抗劑

　　所有的RAAS拮抗劑均會(huì)升高血清鉀離子水平。

　　與應(yīng)用RAAS拮抗劑相比，不用者的全因死亡率更高。

　　RAAS拮抗劑停藥和較大劑量與較高的死亡率相關(guān)。

　　Pathway-2試驗(yàn)顯示：螺內(nèi)酯是頑固性高血壓的一個(gè)非常有效的輔助治療。高鉀血癥在服用降壓藥的高血壓患者身上很常見，高鉀血癥常常引起RAAS拮抗劑治療的中斷。高鉀血癥患病率是逐漸增加的，這是與RAAS拮抗劑的使用相關(guān)的一個(gè)特定問題。

　　新型治療高鉀血癥藥物評(píng)價(jià)

　　HARMONIZE試驗(yàn)顯示：重度的高鉀血癥給予首次劑量ZS9后1-4小時(shí)內(nèi)血清鉀下降。新的治療方法如ZS9和patiromer，實(shí)現(xiàn)并保持了對(duì)一年無背景治療的血鉀正常，且有較高的安全性。

　　新的劑型可以拓寬RAAS拮抗劑的治療范圍，尤其是那些有RAAS拮抗劑應(yīng)用指征，但因?yàn)楦哜浹Y不耐受的患者。

　　新的劑型可以成就RAAS拮抗劑維持治療的最佳劑量。

　　新的劑型可以擴(kuò)大RAAS拮抗劑患者目前不考慮應(yīng)用的患者的應(yīng)用范圍。