中心靜脈阻塞的危險因素、預(yù)防和治療。
血液透析可有效過濾體內(nèi)有害物質(zhì),是終末期腎病患者主要的腎臟替代療法。近年來中心靜脈置管(CVC)血液透析的患者比例呈現(xiàn)增加趨勢,中心靜脈狹窄(CVS)是與血液透析相關(guān)的最為棘手和嚴(yán)重的并發(fā)癥,可引起嚴(yán)重的臨床癥狀并影響血管通路的使用及其壽命,臨床治療的目的在于緩解癥狀,維持血管通路的長期通暢,保證血液透析的正常進(jìn)行。本文就實際病例結(jié)合臨床實踐對中心靜脈阻塞的預(yù)防和治療進(jìn)行了系統(tǒng)性闡述。
病例回顧
患者,男,56歲,血液透析治療,隧道式右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管血液透析治療。后建立左側(cè)頭臂動靜脈瘺(AVF),6周后超聲顯示,AVF直徑9.4mm,5個月后拔除透析導(dǎo)管。隨后1年,AVF直徑逐漸增加,伴外頸靜脈顯著擴(kuò)張?;颊咦允鲎箢i和面部慢性疼痛,無上肢水腫和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
一般體格檢查
左臂AVF扭曲、擴(kuò)張,延伸至肩部;頸靜脈扭曲、擴(kuò)張。既往史:頸部槍傷史,無血管損傷;無中心靜脈導(dǎo)管(CVC)置入史,無心臟裝置或頸部手術(shù)史。
左頭臂動靜脈瘺可見血管通路擴(kuò)張,扭曲(星標(biāo)),胸壁淺表靜脈延伸至肩部(箭頭),頸外靜脈擴(kuò)張、扭曲(虛線箭頭)。新建立的右側(cè)橈動脈頭靜脈AVF(箭頭),成功置管后結(jié)扎左上臂AVF。
影像學(xué)檢查
動靜脈內(nèi)瘺影像檢查:外側(cè)左鎖骨下靜脈長段閉塞(圖2)。通路內(nèi)靜脈壓150mmHg(全身收縮壓200mmHg)。長段閉塞再通需行外側(cè)鎖骨下靜脈和腋窩靜脈氣球擴(kuò)張術(shù)和支架置入術(shù)。該位置支架置入通暢率較低,鑒于中心靜脈閉塞進(jìn)程緩慢,且該患者側(cè)支循環(huán)良好,無上肢水腫,延遲血管腔內(nèi)介入治療。
圖2動靜脈內(nèi)瘺血管造影顯示外側(cè)鎖骨下靜脈長段閉塞(虛線)。(1)造影劑逆流至左鎖骨下靜脈閉塞中樞部分。(2)左鎖骨下靜脈長段閉塞。(3)胸壁淺表側(cè)支靜脈。(4)胸壁淺表側(cè)支靜脈注入左頸外靜脈。(5)左頭臂靜脈。(6)上腔靜脈。
診斷:嚴(yán)重CVS
知識回顧
CVS的臨床表現(xiàn)
多數(shù)CVS患者無癥狀,通常在影像學(xué)檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。CVS臨床表現(xiàn)多樣,常見臨床癥狀有:上肢或下肢水腫、疼痛、壓痛或紅斑。體格檢查可見通路血管扭曲、擴(kuò)張。嚴(yán)重CVS還可出現(xiàn)面部水腫,頸靜脈擴(kuò)張,單側(cè)乳房增大和胸部靜脈擴(kuò)張。極少數(shù)患者可出現(xiàn)單側(cè)胸腔積液。頭臂靜脈狹窄或閉塞可導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈血液逆流,如果對側(cè)頸內(nèi)靜脈狹窄或閉塞還可導(dǎo)致腦靜脈高壓、腦梗塞或顱內(nèi)出血。部分CVS患者穿刺點出血時間延長,穿刺困難,透析阻力增加以及血管通路血栓形成。CVS患者高流量透析可引起低Kt/V或高鉀血癥。極少數(shù)患者雙側(cè)均有癥狀,可導(dǎo)致上腔靜脈綜合征影響呼吸。
CVS的危險因素
大多數(shù)CVS由同側(cè)血液透析CVC留置引起。反復(fù)置管或留置時間延長可增加CVS風(fēng)險。導(dǎo)管錯位是導(dǎo)致CVS的另一重要危險因素。上腔靜脈CVC置入,位置高,夾角大與血栓形成風(fēng)險增加相關(guān)。約6%的患者可發(fā)生自發(fā)性導(dǎo)管錯位,增加CVS和血栓形成風(fēng)險。此外,經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管也與CVS和血栓形成有關(guān)。研究報道,約7%的患者經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管后出現(xiàn)CVS或閉塞。心臟節(jié)律異常裝置如心臟起搏器和長期血管造影患者CVS的發(fā)生率約為50%-64%。部分CVS患者也可由中心靜脈受壓導(dǎo)致。研究顯示,44%的CVS患者血管造影可見左側(cè)頭臂靜脈受壓。CVS也可能特發(fā)性引起,研究表明,10%的既往無CVC置入史的血液透析患者,亦可出現(xiàn)中心靜脈狹窄,可能與近心端血管通路高流量透析相關(guān)。
現(xiàn)有的研究有關(guān)透析患者CVS發(fā)生率報道不盡相同。影響CVS發(fā)生率或臨床嚴(yán)重性的因素有:
鎖骨下vs頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管置入
左側(cè)vs右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管置入
導(dǎo)管留置時間
導(dǎo)管置入頻率
AVGvsAVF
近端vs遠(yuǎn)端通路
高流量透析
側(cè)支靜脈
?。?)鎖骨下靜脈CVC置入CVS發(fā)生率高于頸內(nèi)靜脈CVC置入。有研究報道,頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管置入者CVS發(fā)生率為10%,鎖骨下靜脈導(dǎo)管置入患者CVS發(fā)生率為42%。
?。?)左側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管置入CVS發(fā)生率高于右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管置入,因左側(cè)頸內(nèi)靜脈相比右側(cè)頸內(nèi)靜脈夾角較大,路徑更扭曲。導(dǎo)管留置時間過長和反復(fù)導(dǎo)管置入可增加CVS風(fēng)險。
(3)同側(cè)血管通路類型和位置也可能影響癥狀性CVS的發(fā)生率。最新研究報道,采用動靜脈移植物內(nèi)瘺的血液透析患者CVS發(fā)生率為52%,而AVF患者CVS發(fā)生率為29%。
?。?)上臂建立血管通路者癥狀性CVS發(fā)生率高與前臂建立血管通路者。
(5)具有較大的側(cè)支靜脈可減輕CVS相關(guān)的癥狀。研究發(fā)現(xiàn),62%的無癥狀CVS患者都具有側(cè)支血管。
CVS的預(yù)防
預(yù)防CVS的最重要的措施是避免CVC置入。需進(jìn)行心臟裝置植入的患者可采用心外膜導(dǎo)線和皮下植入預(yù)防CVS。靜脈造影確定CVS者應(yīng)避免同側(cè)通路置入。
CVS的治療
有癥狀的CVS患者應(yīng)給予血管成形術(shù)治療。雖然即時治療的成功率可高達(dá)70%-90%,但復(fù)發(fā)率亦很高,需反復(fù)進(jìn)行經(jīng)皮血管球囊擴(kuò)張成形術(shù)(PTAs)。CVS患者行PTA1年后主要通暢率僅有20%。行PTA后仍不能緩解的嚴(yán)重癥狀性CVS患者可行同側(cè)血管通路關(guān)閉。手術(shù)治療因創(chuàng)傷較大,步驟復(fù)雜,臨床上較為少用。CVS治療因先從經(jīng)皮血管球囊擴(kuò)張成形術(shù)開始,后逐漸進(jìn)展為金屬裸支架置入,最終進(jìn)展為覆膜支架移植物置入。
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