肝性腦病是肝功能衰竭的一個特異性癥狀，亦是急診入院的常見原因之一。肝性腦病影響患者和親屬的生活質(zhì)量，標志著肝硬化患者的不良預(yù)后指標。眾所周知，旨在阻斷肝性腦病的發(fā)病機制的治療有助于減少住院次數(shù)，提高患者生存率。

　　肝性腦病的定義

　　肝性腦?。℉E）是一種常見于肝硬化患者的綜合征。肝性腦病定義為肝功能不全或門體靜脈分流所致的一系列神經(jīng)精神綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為意識障礙、行為失常和昏迷。

　　將近70%的肝硬化患者中可觀察到肝性腦病的輕微跡象。顯性肝性腦病的發(fā)生率約占肝硬化患者的30-45%。肝性腦病影響患者和親屬的生活質(zhì)量，標志著肝硬化患者的不良預(yù)后。隨訪1年和3年因嚴重肝性腦病導(dǎo)致患者住院的生存率分別為42%和23%。肝性腦病帶來了巨大的經(jīng)濟負擔(dān)。

　　肝性腦病的分類方法有多種。該綜合征可看作由三個獨立的臨床實體組成：A型為急性肝衰竭相關(guān)的HE，B型為門體分流相關(guān)的HE，C型為肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的HE。有些權(quán)威將肝性腦病定義為急性或慢性；偶發(fā)性，反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性。

　　肝性腦病的臨床特征

　　肝性腦病的癥狀分級根據(jù)稱為WestHaven分類系統(tǒng)，如下所示：

　　0級——輕微肝性腦?。ㄒ卜Q為CHE，既往稱為亞臨床肝性腦?。?；性格或行為改變輕微或無改變；記憶、注意力、智力和協(xié)調(diào)功能改變輕微；無撲翼樣震顫。

　　1級——缺乏瑣碎意識；注意力不集中；計算能力受損；興奮、抑郁或煩躁不安；輕微精神錯亂；執(zhí)行心理任務(wù)的能力變慢。

　　2級——嗜睡或冷漠；神志不清；思維混亂；人格改變；行為異常；明顯撲翼樣震顫；間歇性定向障礙。

　　3級——可以引起昏睡；無法執(zhí)行心理任務(wù)；時間、地點定向障礙；失憶癥。

　　4級——昏迷，對疼痛刺激有或無反應(yīng)。

　　實驗室檢查

　　血氨水平升高是肝性腦病患者典型的實驗室異常報告。這一發(fā)現(xiàn)可能有助于正確診斷出現(xiàn)精神狀態(tài)改變的肝硬化患者。檢查血氨水平時，必須測定動脈或游離靜脈血標本。

　　經(jīng)典的肝性腦病腦電圖（EEG）變化是高幅低頻波和三相波。然而，檢查結(jié)果并不是特異性的，可能受代謝和藥物因素的影響。EEG可能有助于排除精神狀態(tài)改變的肝硬化患者的癲癇活動。

　　當肝性腦病的診斷存疑時，計算機斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）有助于排除顱內(nèi)病變或占位性病變。MRI的T1加權(quán)像顯示蒼白球高信號具有額外優(yōu)勢。

　　肝性腦病的鑒別診斷

　　針對肝硬化患者，很難將肝性腦病與其他改變精神狀態(tài)的急性和慢性原因區(qū)分開來。進行額外的神經(jīng)學(xué)檢查應(yīng)基于患者的心理障礙嚴重程度、局部神經(jīng)受累程度。嚴重肝性腦病患者在接受乳果糖治療后，應(yīng)該可以觀察到穩(wěn)定的改善。

　　腦病的鑒別診斷如下：

　　顱內(nèi)占位病變，如硬膜下血腫、顱內(nèi)出血、腦卒中、腫瘤和膿腫

　　感染，如腦膜炎、腦炎和顱內(nèi)膿腫

　　代謝性腦病，如低血糖、電解質(zhì)紊亂、缺氧、高碳酸血癥和尿毒癥

　　其他原因引起的高氨血癥，如輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)和遺傳性尿素循環(huán)障礙

　　酒精中毒性腦病，如急性酒精中毒、酒精戒斷和Wernicke腦病

　　藥物中毒性腦病，如鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥、抗精神病藥和水楊酸鹽

　　器質(zhì)性腦綜合征

　　癲癇性腦病

　　肝性腦病的管理

　　一般注意事項包括以下幾個方面：

　　排除精神功能改變的非肝臟原因。

　　針對精神功能受損的肝硬化患者的入院初步評估，考慮檢查動脈血氨水平。

　　避免使用抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的藥物，尤其是苯二氮？類藥物。嚴重躁動和肝性腦病的患者色可以使用氟哌啶醇作為鎮(zhèn)靜藥。管理合并酒精戒斷和肝性腦病的患者更具有挑戰(zhàn)性。

　　嚴重肝性腦?。ㄈ?，3級或4級）的患者應(yīng)接受預(yù)防性氣管插管。最好是在重癥監(jiān)護病房里加以管理。

　　飲食

　　限制/調(diào)整食物蛋白質(zhì)的攝入：一直以來，醫(yī)生建議肝性腦病患者控制蛋白質(zhì)飲食，因為減少蛋白質(zhì)可降低腸道氨的產(chǎn)生，預(yù)防肝性腦病的發(fā)生。但一項小型隨機試驗表明，正常蛋白飲食是安全的，而蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良可能導(dǎo)致肌無力，進而導(dǎo)致病情的惡化。因此，國際肝病與氮代謝學(xué)會推薦每天分散攝入1.2-1.5g/kg蛋白質(zhì)。

　　L-鳥氨酸L-天門冬氨酸

　　L-鳥氨酸L-天門冬氨酸是一種穩(wěn)定的氨基酸鹽。鳥氨酸促進尿素循環(huán)，降低氨的含量。L-鳥氨酸和L-天門冬氨酸都可以增加谷氨酸水平，隨后谷氨酸轉(zhuǎn)化為谷氨酰胺過程中會消耗掉氨。

　　左旋肉堿

　　幾項小型研究表明，左旋肉堿可以改善肝硬化患者的肝性腦病癥狀。然而，該藥物是通過改善血氨水平，亦或是通過降低大腦氨的吸收而起作用，仍不清楚。

　　乳果糖

　　乳果糖是一種非吸收性雙糖，在結(jié)腸內(nèi)代謝為乳酸和乙酸，可降低pH值并促進氨的排泄以及腸道細菌代謝中氨的利用率。乳果糖口服初始劑量為30mL，每日兩次。應(yīng)告知患者，出現(xiàn)腹瀉、腹部絞痛或脹氣應(yīng)減少乳果糖劑量。

　　使用乳果糖必須警惕，過量可導(dǎo)致腸梗阻、嚴重腹瀉、電解質(zhì)紊亂和低血容量。低血容量可能足夠嚴重到引起腦病癥狀的發(fā)作。

　　利福昔明

　　利福昔明是一種源自利福霉素的半合成抗生素。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）基于一項設(shè)計精良的隨機對照試驗的證據(jù)，推薦利福昔明作為肝性腦病發(fā)作的預(yù)防治療。針對服用乳果糖尚存在再次發(fā)作的肝性腦病患者，NICE與EASL-AASLD指南均推薦利福昔明作為二級預(yù)防治療。目前尚沒有關(guān)于利福昔明單獨治療的證據(jù)。