快速眼動(dòng)睡眠行為障礙在臨床上較為常見，且缺乏有效的治療方法，本文重點(diǎn)綜述了預(yù)防該病患者損傷方面的對(duì)癥治療方法與進(jìn)展。

　　快速眼動(dòng)睡眠行為障礙（RBD）是一種常見的睡眠障礙性疾病，其在社區(qū)成年居民中的發(fā)病率介于1%~7%之間，且以老年患者最為常見。RBD的特點(diǎn)是患者在夜間出現(xiàn)復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)行為，且多導(dǎo)睡眠描記檢查顯示其快速眼動(dòng)（REM）睡眠期無肌肉弛緩。

　　RBD目前的管理方法主要分為以下兩部分，即：預(yù)防損傷的對(duì)癥治療；以及預(yù)防疾病轉(zhuǎn)為明顯神經(jīng)退行性疾病的預(yù)后咨詢和縱向隨訪監(jiān)測(cè)。本文將重點(diǎn)對(duì)前者進(jìn)行說明。

　　藥物治療

　　氯硝西泮

　　氯硝西泮是一種長(zhǎng)效苯二氮卓類藥物，且長(zhǎng)期以來被視為RBD的一線治療，甚至唯一有效治療。氯硝西泮可抑制RBD患者睡眠期間的暴力、發(fā)聲行為和非暴力性運(yùn)動(dòng)，雖然其對(duì)患者的簡(jiǎn)單身體運(yùn)動(dòng)基本無效，且對(duì)RSWA病理生理學(xué)也無明顯影響。

　　有關(guān)其他苯二氮卓類藥物對(duì)RBD影響的數(shù)據(jù)有限。羥基安定一直被用作為伴有猝倒性發(fā)作性睡病的年輕RBD患者的單藥療法；并與佐匹克隆聯(lián)用于老年RBD患者的治療。阿普唑侖對(duì)于RBD的療效還不清楚，因?yàn)槟壳暗难芯拷Y(jié)果相互矛盾。此外，有些患者用藥后有一過性的癥狀改善，但即使進(jìn)行了額外的劑量調(diào)整，其癥狀仍會(huì)復(fù)發(fā)；而另一些患者則會(huì)有持續(xù)獲益。

　　標(biāo)準(zhǔn)劑量

　　氯硝西泮的推薦劑量為0.25～2.0mg，睡前30分鐘口服。平均有效劑量似乎是0.5mg，但也有報(bào)告認(rèn)為，在療效欠佳的情況下，使用最高4mg的更高劑量可能有效。

　　主要副作用

　　氯硝西泮的主要副作用包括次晨嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、跌倒、意識(shí)混亂、記憶障礙、陽(yáng)萎，以及睡眠呼吸紊亂加重等。

　　禁忌癥

　　認(rèn)知功能障礙患者應(yīng)慎用，因?yàn)槁认跷縻赡芗又仄湟庾R(shí)混亂和記憶障礙。存在共濟(jì)失調(diào)和步態(tài)不穩(wěn)的患者也應(yīng)慎用，以免增加患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)。此外，伴有睡眠呼吸暫停的患者應(yīng)慎用，如確需使用，應(yīng)鼓勵(lì)這類患者在開始用藥前先進(jìn)行經(jīng)鼻CPAP，以免其出現(xiàn)呼吸抑制和睡眠呼吸障礙加重。

　　注意事項(xiàng)

　　停用氯硝西泮可能導(dǎo)致RBD癥狀復(fù)發(fā)。但減少劑量或停藥不會(huì)導(dǎo)致相關(guān)的特異性戒斷癥狀，盡管有些患者在減量期間或停藥后會(huì)存在失眠和睡眠質(zhì)量下降等表現(xiàn)。

　　藥物相互作用

　　氯硝西泮與巴比妥類、阿片類藥物、羥丁酸鈉，以及中樞性肌肉松弛劑同用時(shí)，可能加重患者呼吸抑制和睡眠呼吸障礙的嚴(yán)重程度，所以屬于禁忌。氯硝西泮與其他鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)用可增加患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的風(fēng)險(xiǎn)。氯硝西泮可能增加或減少苯妥英鈉的清除及其血清濃度，并可通過降低鋰劑清除率而增加鋰的血漿濃度。此外，胺碘酮可增加氯硝西泮的血藥水平。

　　費(fèi)用：價(jià)格低廉。

　　褪黑激素與褪黑激素能類制劑

　　褪黑激素是由松果體分泌的一種內(nèi)源性激素，主要參與人類晝夜節(jié)律的調(diào)節(jié)。已有研究顯示，在控制RBD癥狀方面，外源性褪黑激素（尤其是在高劑量給予時(shí)）和氯硝西泮有同樣效果。鑒于褪黑激素的療效，褪黑激素受體激動(dòng)劑也被試用于RBD的治療。

　　有研究表明，褪黑激素和氯硝西泮在降低RBD發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度方面有同等功效，但只有褪黑激素可明顯減少患者的損傷。此外，上述兩種藥物都不能完全消除患者的夜間異常行為或損傷可能。與氯硝西泮不同的是，褪黑激素已被證明可使患者恢復(fù)正常的REM期肌肉弛緩。

　　標(biāo)準(zhǔn)劑量

　　褪黑激素3-12mg，睡前服用。當(dāng)以預(yù)防老年患者損傷且可以耐受藥物使用作為主要治療目標(biāo)時(shí)，6mg似乎是大多數(shù)患者的平均有效劑量，以及診斷為RBD后適當(dāng)?shù)某跏寄繕?biāo)劑量。

　　主要副作用

　　褪黑激素的耐受性一般良好。其副作用包括清晨頭痛、嗜睡和妄想/幻覺等，但這些都很罕見，且常有劑量依賴性，劑量減少后多可逆轉(zhuǎn)。

　　藥物相互作用

　　褪黑激素與華法林聯(lián)用偶可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。雷美爾通通過細(xì)胞色素P450酶代謝，所以可能和細(xì)胞色素P450誘導(dǎo)劑或抑制劑類藥物發(fā)生相互作用。

　　費(fèi)用：褪黑激素費(fèi)用低廉；褪黑激素受體激動(dòng)劑價(jià)格昂貴。

　　普拉克索

　　REM睡眠期的肌肉張力增加與多巴胺耗竭有關(guān)。但使用多巴胺受體激動(dòng)劑（如普拉克索）治療RBD的療效并不一致。普拉克索對(duì)于RBD的療效還難以確定，但其仍可被視為RBD治療的三線藥物選擇。此外，對(duì)于那些曾接受過多巴胺激動(dòng)劑治療，且治療期間RBD癥狀有明顯改善的癥狀性RBD，或合并不寧腿綜合征的RBD患者（至少可控制合并癥），選用普拉克索治療也是合理的。

　　標(biāo)準(zhǔn)劑量

　　普拉克索的標(biāo)準(zhǔn)劑量為0.5～1.5mg。

　　主要副作用

　　嗜睡、頭暈、惡心、便秘、沖動(dòng)控制障礙等。

　　費(fèi)用：治療費(fèi)用便宜。

　　乙酰膽堿酯酶抑制劑

　　乙酰膽堿路徑與REM睡眠調(diào)節(jié)有關(guān)。乙酰膽堿酯酶抑制劑被證明可減少REM睡眠潛伏期并增加REM密度。一項(xiàng)涉及3例患者的小型研究顯示，10mg以上劑量的多奈哌齊治療，可降低受試者的RBD行為頻率和強(qiáng)度。利凡斯的明也被證明可減少RBD癥狀。

　　但一些研究也報(bào)告了相互矛盾的數(shù)據(jù)，例如，有研究顯示，多奈哌齊治療不能使伴有神經(jīng)退行性疾病患者的RBD頻率或嚴(yán)重程度發(fā)生明顯改變。而另一項(xiàng)研究則顯示膽堿酯酶抑制劑可以減少合并阿爾茨海默病患者的RBD癥狀。這些有限且相互矛盾的數(shù)據(jù)表明，乙酰膽堿酯酶抑制劑治療RBD的效果仍有待明確，這也提示此類藥物應(yīng)和普拉克索及多巴胺激動(dòng)劑一樣，留作RBD的三線治療，而選用于有氯硝西泮或褪黑激素治療失敗的RBD患者，或?qū)⑵溆糜谛枰瑫r(shí)治療其認(rèn)知功能障礙的癥狀性RBD患者（如合并非遺忘型認(rèn)知障礙、Lewy體癡呆，或PD癡呆的患者）。

　　標(biāo)準(zhǔn)劑量

　　多奈哌齊：10-15mg；利凡斯的明：4.5-6mg，一天兩次。

　　主要副作用

　　惡心、嘔吐、腹瀉、癲癇發(fā)作

　　費(fèi)用：多奈哌齊價(jià)格較低，利凡斯的明價(jià)格昂貴。

　　其他數(shù)據(jù)非常有限的藥物

　　佐匹克隆是一種可與苯二氮卓受體結(jié)合的短效催眠藥。應(yīng)用3.75-7.5mg劑量，似乎可減少RBD癥狀，且副作用很少。

　　益肝散含有中草藥成分，包括蒼術(shù)、茯苓、川芎、當(dāng)歸、柴胡、甘草等。其最初是用來治療不安和激動(dòng)癥狀，但對(duì)RBD癥狀也有效。益肝散可能通過影響5-HT能和GABA能通路而起效。

　　羥丁酸鈉可能是通過影響GABA-B受體功能而起效，但其確切的作用機(jī)制仍不清楚。有研究顯示，當(dāng)作為替代或輔助治療時(shí)，應(yīng)用4.5-6mg劑量的羥丁酸鈉，可改善對(duì)其他常規(guī)治療（如氯硝西泮和褪黑激素）反應(yīng)不佳患者的RBD癥狀。

　　輔助器具

　　床上報(bào)警系統(tǒng)

　　用途：REM睡眠與較低的覺醒閾值相關(guān)，可使人快速覺醒。因此，可提供平靜音頻錄音信號(hào)的壓力敏感性床上報(bào)警系統(tǒng)也被用于防止RBD患者的暴力夢(mèng)境行為；此外，這類系統(tǒng)還能在睡眠相關(guān)損傷發(fā)生之前對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防教育，患者的治療負(fù)擔(dān)也較低。

　　這該療法可能最適用于那些對(duì)氯硝西泮和褪黑激素等常規(guī)治療無響應(yīng)或不能耐受傳統(tǒng)藥物治療的患者。盡管先前的研究并沒有專注于重疊性睡眠異常的患者，也就是同時(shí)患有RBD和非快速眼動(dòng)（NREM）期覺醒睡眠異常類疾病（如夢(mèng)游癥、覺醒障礙癥，或夜驚癥等）。從直覺來看，壓力敏感性Posey床上報(bào)警系統(tǒng)在預(yù)防那些存在睡眠期間離床行為患者的嚴(yán)重傷害性攻擊方面，應(yīng)該最為有效，特別是那些存在重疊性睡眠障礙的患者。

　　治療費(fèi)用：約為75-100美元

　　其他治療方法

　　安全措施

　　改變睡眠環(huán)境是預(yù)防RBD患者及其伴侶睡眠相關(guān)性傷害最基本和最重要的步驟?？赡茉斐蓚Φ奈锲钒ù差^柜、桌子、槍支和任何尖銳物體等，這些都需要從臥室內(nèi)移出。臥室家具的邊角應(yīng)使用襯墊或護(hù)墊加以保護(hù)。床鋪應(yīng)遠(yuǎn)離窗戶，并考慮將窗戶鎖閉。可降低床的高度，或直接將床墊放到地板上，以盡量減少墜床性損傷的可能。在夢(mèng)境行為得到控制以前，患者的伴侶可能需要睡在單獨(dú)的房間內(nèi)。對(duì)于某些患者，還可考慮另一個(gè)實(shí)用的措施，就是使用睡袋限制其暴力夢(mèng)境行為中的攻擊性，并減少其墜床或離開床鋪的機(jī)會(huì)。

　　催眠術(shù)

　　通過催眠干預(yù)，成功治療RBD的經(jīng)驗(yàn)有限。但使用Hurwitz和Hauri方法的催眠術(shù)已被成功用于非REM睡眠異常、多夢(mèng)癥和夢(mèng)魘癥的治療。催眠過程包括和患者進(jìn)行1-2次指導(dǎo)和監(jiān)督性的相關(guān)交談，以及使用基于覺知的經(jīng)典性誘導(dǎo)催眠方法，逐步提示患者放松，并引導(dǎo)其想象無睡眠異常的夜晚。隨后，可由患者每晚練習(xí)催眠。

　　已有研究顯示，催眠術(shù)可減少包括RBD在內(nèi)的睡眠異常行為，而且，那些有焦慮癥并存史的RBD患者，更容易對(duì)催眠療法有所響應(yīng)。盡管催眠術(shù)和其他基于覺知、且可能會(huì)影響噩夢(mèng)和夢(mèng)境的干預(yù)措施（如夢(mèng)境想象排演治療），還需有進(jìn)一步的系統(tǒng)性對(duì)照研究，但可以考慮將其作為RBD的對(duì)癥治療。

　　新興療法

　　大麻二醇

　　有涉及4例PD患者的研究顯示，使用每天75-300mg劑量的大麻二醇，可減少受試者的RBD頻率。通過大麻二醇激活基底前腦、腦橋和背外側(cè)核，以及膽堿能神經(jīng)元部位的大麻二醇受體，可以增加乙酰膽堿的釋放，并影響REM睡眠的調(diào)節(jié)。然而，要明確這種高度管制藥物對(duì)于RBD患者的有效性、安全性和耐受性，仍需有進(jìn)一步的前瞻性研究來加以驗(yàn)證。