醫(yī)院、科室的獎(jiǎng)金分配和考核是醫(yī)生再熟悉不過的了。這種分配和考核制度真能補(bǔ)償醫(yī)生基本工資與實(shí)際付出的差距？其能否激發(fā)醫(yī)生積極性，把主要精力放到提高醫(yī)療水平和服務(wù)水平上？醫(yī)生需要用考核來獎(jiǎng)優(yōu)罰劣？中國(guó)醫(yī)生究竟該拿到多少錢？或許這正是當(dāng)前醫(yī)改所謂“擬訂適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度政策，建立健全收入分配激勵(lì)約束機(jī)制”所要尋找的答案。

　　政策是否“矛盾”考核何去何從？

　　早在2011年，國(guó)務(wù)院就出臺(tái)啟動(dòng)“公立醫(yī)院改革試點(diǎn)”的《通知》（國(guó)辦發(fā)[2011]10號(hào)）?！锻ㄖ吩诔浞终{(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性的措施方面，提出要“完善人員績(jī)效考核制度，實(shí)行崗位績(jī)效工資制度，將醫(yī)務(wù)人員的工資收入與醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、成本控制、群眾滿意度等掛鉤，做到多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，提高臨床一線護(hù)士和醫(yī)師工資待遇水平”。

　　然而，2013年年底，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委制訂了《加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》，明確“不準(zhǔn)將醫(yī)療衛(wèi)生人員個(gè)人收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤”。2014年3月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政部、中央編辦、發(fā)改委、人社部聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見》中也明確指出，嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，嚴(yán)禁將醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)院的藥品、檢查、治療等收入掛鉤。

　　既要求“將醫(yī)務(wù)人員的工資收入與醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、成本控制、群眾滿意度等掛鉤，做到多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”，又不允許“設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)”，并嚴(yán)禁將醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)院的藥品、檢查、治療等收入掛鉤，那么，醫(yī)院績(jī)效工資到底應(yīng)該怎么做？一時(shí)間，弄得醫(yī)院管理者一頭霧水！

　　其實(shí)，仔細(xì)閱讀會(huì)發(fā)現(xiàn)，國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《通知》只是提出“完善人員績(jī)效考核制度……”，并沒有說要在現(xiàn)行體制下如何如何。因?yàn)楝F(xiàn)行薪酬體制無論是構(gòu)成方式還是醫(yī)療支付制度，都存在著問題。因此，仍在這個(gè)基礎(chǔ)上建立的績(jī)效考核制度必然會(huì)顯現(xiàn)出許多矛盾的方面。

　　我國(guó)目前廣泛實(shí)行的醫(yī)療支付體制仍然是醫(yī)保“總額預(yù)付制”，即簡(jiǎn)單地遵循著檢查越多、藥品和治療越多患者和醫(yī)保支付越多，醫(yī)院、醫(yī)生收益越好。在這個(gè)總體框架沒有發(fā)生改變的前提下，任何醫(yī)院績(jī)效制度都難以逃脫醫(yī)療趨利的傾向，而且所有的考核制度都會(huì)是這種趨利醫(yī)療之上的利益再分配！因?yàn)獒t(yī)院不趨利就拿不到足夠的運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)，醫(yī)生不趨利就補(bǔ)償不到基本工資的巨大落差！

　　這樣看來，“趨利”似乎成了問題的根源。然而，“趨利”是人類的本性，即便是醫(yī)生也不能例外。“趨利”本身并非罪魁禍?zhǔn)?。任何公益性的體現(xiàn)都必須有資金的支持，任何持續(xù)的付出都需要相應(yīng)的利益回報(bào)才能形成良性循環(huán)。因此，那些試圖消滅利益的所謂公益性和不計(jì)回報(bào)的付出，都是不切實(shí)際也不可能持續(xù)的。

　　我們大可不必把醫(yī)療服務(wù)的利益與患者的利益及公益性對(duì)立起來。我們需要改變的只是取得利益的方式，而不是消滅利益本身。醫(yī)生只需要牢記醫(yī)療是為患者健康服務(wù)的，并在醫(yī)生利益制度安排上始終體現(xiàn)這一點(diǎn)，陽(yáng)光的利益和社會(huì)的公益性將會(huì)隨之而來。

　　對(duì)醫(yī)生績(jī)效考核的認(rèn)知

　　績(jī)效工資制度是避免大鍋飯帶來的嚴(yán)重效率低下等問題的有效方法。這在任何行業(yè)都得到了普遍認(rèn)可。然而，對(duì)于中國(guó)的公立醫(yī)院，人們對(duì)績(jī)效考核的認(rèn)知似乎并不一致。

　　北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)劉遠(yuǎn)立曾在公開場(chǎng)合表示，薪酬新機(jī)制應(yīng)該“給醫(yī)務(wù)工作者提供穩(wěn)定而較高的經(jīng)濟(jì)收入，要穩(wěn)定，不能搞多勞多得、計(jì)件計(jì)酬，因?yàn)榇嬖诤芏嗖淮_定性”。

　　北京市衛(wèi)生計(jì)生委副主任鐘東波也曾在媒體上連續(xù)發(fā)表署名文章，旗幟鮮明地倡導(dǎo)“高水平、不掛鉤、透明化的薪金制是公立醫(yī)院薪酬制度改革的方向”。醫(yī)生的人力資本投入高、工作風(fēng)險(xiǎn)大，所以收入應(yīng)該較高。因?yàn)楹蜆I(yè)務(wù)直接掛鉤會(huì)導(dǎo)致過度醫(yī)療，損害病人經(jīng)濟(jì)利益和健康，所以不能掛鉤。因?yàn)槭秦?cái)政撥款，所以必須公開透明。

　　一位臨床主任表示，以獎(jiǎng)金制度為代表的醫(yī)院績(jī)效考核制度與醫(yī)院本身的目的與價(jià)值觀相悖離，不能很好地保護(hù)患者的利益，也會(huì)導(dǎo)致分配方式的不公平。所以，醫(yī)院應(yīng)該取消獎(jiǎng)金制度。

　　另一位醫(yī)院院長(zhǎng)則更直接地表示，想要醫(yī)生得到合理的價(jià)值分配，唯一的辦法就是放棄績(jī)效考核。公立醫(yī)院回歸公益性，不要讓各級(jí)醫(yī)生層層承包經(jīng)濟(jì)任務(wù)，不要讓經(jīng)濟(jì)效益成為科室的負(fù)擔(dān)。

　　其實(shí)，誰(shuí)都知道，沒有績(jī)效考核就會(huì)回到大鍋飯。沒有人甘愿認(rèn)可低效率和大鍋飯。與其說這些醫(yī)生反對(duì)醫(yī)院實(shí)行的績(jī)效考核，不如說他們不贊成現(xiàn)行的簡(jiǎn)單地以數(shù)量來衡量醫(yī)生績(jī)效的獎(jiǎng)金制度。多年來對(duì)醫(yī)生工作形成的支付和補(bǔ)償方式早已經(jīng)讓我們對(duì)醫(yī)生的績(jī)效考核偏離了醫(yī)療本身的初衷，完全走了樣！

　　如果不改變公立醫(yī)院看病的支付方式和醫(yī)院的創(chuàng)收模式，所謂績(jī)效考核就無法考核出高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。原因在于，在現(xiàn)行模式下看的患者多，開的藥就多，績(jī)效工資就多，再加上“可能存在的回扣”，即使因自己藥占比考核不達(dá)標(biāo)而扣錢，總體來說還是劃算的。最多是坑了科主任，導(dǎo)致整個(gè)科室藥占比考核不過關(guān)，影響科主任的績(jī)效工資，對(duì)本人來說是有利的。

　　因此，我們必須清楚地認(rèn)識(shí)到，無論醫(yī)改如何改，醫(yī)生的績(jī)效考核應(yīng)該是不可或缺的。也就是說，醫(yī)改要改的不是要不要醫(yī)生的績(jī)效的問題，而是怎樣改革現(xiàn)行醫(yī)生的績(jī)效工資制度的問題。

　　現(xiàn)實(shí)的情況讓醫(yī)院和醫(yī)生處在一種自相矛盾的狀況，即一方面說“績(jī)效獎(jiǎng)金不與業(yè)務(wù)收入掛鉤”，但另一方面醫(yī)生又實(shí)實(shí)在在地發(fā)現(xiàn)“自己獎(jiǎng)金的多少最終還是主要因?yàn)殚_了多少個(gè)CT、開了多少藥”。醫(yī)改要有所作為就必須解決這個(gè)悖論，從薪酬構(gòu)成和支付方式開始，徹底改變這種薪酬體制造成的自相矛盾的現(xiàn)狀。

　　中國(guó)醫(yī)生究竟該拿到多少錢？

　　今年4月，Medscape公布了2015年美國(guó)醫(yī)生薪酬報(bào)告，來自25個(gè)科室超過19500名醫(yī)生報(bào)告了自己在過去一年中的薪酬?duì)顩r。美國(guó)?？漆t(yī)生的平均收入為284000美元，折合人民幣176萬多元！而初級(jí)保健醫(yī)生（PCP）是195000美元，折合人民幣120萬多元！與既往幾年相比，呈現(xiàn)一種整體的適度上升趨勢(shì)。

　　無獨(dú)有偶，今年7月國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的2014年度數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)770萬醫(yī)護(hù)人員，工資總額4397.8億元，年平均工資收入為59200元，折算下來平均月工資不足5000元，與美國(guó)醫(yī)生相差了20倍！而且，許多醫(yī)生仍表示自己還達(dá)不到這個(gè)水平！

　　更不容忽視的現(xiàn)實(shí)則是：在中國(guó)汽車賣的比美國(guó)還貴，電子產(chǎn)品也比美國(guó)貴，房?jī)r(jià)更比美國(guó)貴。在一些重大開銷上如此，卻偏偏醫(yī)療是個(gè)例外！中國(guó)的醫(yī)療收費(fèi)比美國(guó)不只是低了一點(diǎn)半點(diǎn)。如果從中國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療價(jià)格觀念來衡量，美國(guó)的醫(yī)療收費(fèi)簡(jiǎn)直就是天價(jià)！

　　不僅如此，我們的社會(huì)輿論還天天在喊“看病貴”。可是喊歸喊，幾乎所有去美國(guó)的中國(guó)人只要有可能都不會(huì)在美國(guó)就醫(yī)，而是盡可能地回到國(guó)內(nèi)來看病，即使身體健康也要在出國(guó)前把滿口的牙檢查個(gè)遍！我們是不是需要認(rèn)真地問一問自己：中國(guó)的醫(yī)院收費(fèi)真的“貴”嗎？

　　去年兩會(huì)召開前，鐘南山院士對(duì)廣州市所有三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的收入作了一個(gè)調(diào)查。2012年賬面上醫(yī)生的平均收入是41077元（每年），但醫(yī)生的實(shí)際收入（包括各種補(bǔ)貼）合計(jì)是176320元，2013年賬面上的工資是46012元，實(shí)際收入提高到19萬多元。”大抵上，人均近20萬元的年收入并沒有包括部分醫(yī)生的處方藥品提成，因?yàn)檫@方面數(shù)據(jù)不好統(tǒng)計(jì)。少數(shù)醫(yī)生收入達(dá)百萬甚至數(shù)百萬元，而一部分醫(yī)務(wù)人員很少甚至沒有這種收入。這是真正的灰色收入部分。鐘院士的調(diào)查賬面上與國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的年度數(shù)據(jù)相當(dāng)，只是鐘院士的數(shù)據(jù)更深入地調(diào)查了醫(yī)生的實(shí)際收入，也就是包括了獎(jiǎng)金的收入。

　　鐘南山院士表示，考慮到目前的中國(guó)國(guó)情，大醫(yī)院的收入是合理的。醫(yī)生除了賬面上的工資收入，政府只是給一些政策，是一種典型的國(guó)有民營(yíng)制運(yùn)營(yíng)模式。中國(guó)已經(jīng)初步邁入中等發(fā)達(dá)國(guó)家門檻，應(yīng)該說，醫(yī)生年薪達(dá)到30萬至60萬人民幣，折合成美元5萬至10萬，這個(gè)要求并不高。

　　然而，問題的關(guān)鍵還不在這個(gè)數(shù)額高低，而在于這種運(yùn)營(yíng)模式很不合理。醫(yī)院為了保證醫(yī)生收入和醫(yī)院運(yùn)行的需要必須要擴(kuò)大醫(yī)院病床數(shù)量，設(shè)置分院，甚至增加檢查項(xiàng)目，通過分解手術(shù)和麻醉程序的辦法來增加收入。在這種糟糕制度的驅(qū)使下，“多勞多得”的醫(yī)院版正在持續(xù)刷新日門診量紀(jì)錄。據(jù)報(bào)道，一位某三甲醫(yī)院的醫(yī)生“不知不覺”一天看了192個(gè)門診病人。一位醫(yī)生更是透露了其同事創(chuàng)造的新紀(jì)錄：半天看了120個(gè)！這其中除了患者排隊(duì)如龍的現(xiàn)實(shí)外，也不免令人產(chǎn)生聯(lián)想。

　　中國(guó)醫(yī)生為什么不能更陽(yáng)光地拿到體面的酬勞呢？按照鐘南山院士的計(jì)算方法，城市大醫(yī)院醫(yī)生日診療50人次，縣級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)師日接診二三十人不在少數(shù)。按普通醫(yī)生日門診20人計(jì)算，如果按照北京市大醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，普通醫(yī)生（具有中級(jí)職稱）的掛號(hào)費(fèi)（診療費(fèi)）42元，亦有800元純收入，月收入1.6萬元。倘若公立醫(yī)院建立現(xiàn)代醫(yī)院制度后，實(shí)行真正的合同制，醫(yī)生是自由執(zhí)業(yè)者，醫(yī)院只有住院醫(yī)生和護(hù)士。和發(fā)達(dá)國(guó)家一樣，公立醫(yī)院的護(hù)士依靠政府財(cái)政，醫(yī)院與醫(yī)生只是合同關(guān)系，醫(yī)院不靠醫(yī)生來創(chuàng)收，那么醫(yī)生的收入全歸本人，這和世界其他地方的醫(yī)生一樣，實(shí)現(xiàn)“以技養(yǎng)人”。普通醫(yī)生月收入1.6萬元、教授月收入3.2萬元、專家4.5萬元，這樣的收入水平，在當(dāng)下的中國(guó)，大抵可以過上“體面而有尊嚴(yán)”的生活了。這樣的工作量和收入水平大致是合理的而且也是非常陽(yáng)光的！

　　總之，如果說中國(guó)醫(yī)生現(xiàn)行的獎(jiǎng)金考核制度需要改革，那么讓醫(yī)生有既體面又陽(yáng)光的收入將是醫(yī)改無論如何必須跨越的一道門檻！只有入了這道門，醫(yī)改才會(huì)有成功的基礎(chǔ)。