2015-2016期間，缺血性卒中的急性期治療領(lǐng)域獲得了許多重大突破。在治療技術(shù)方面，不僅打破了2013年在前循環(huán)急性缺血性卒中的血管內(nèi)干預(yù)領(lǐng)域隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）三連敗“魔咒”，以MRCLEAN研究為首的一系列RCT結(jié)果相繼證實(shí)了血管內(nèi)干預(yù)的有效性優(yōu)于傳統(tǒng)的單純阿替普酶靜脈溶栓技術(shù)；而且還將缺血性卒中的急性期治療前線由既往的醫(yī)院內(nèi)干預(yù)推前至急救車(chē)上的院前階段。上述進(jìn)步從技術(shù)和管理觀念的層面徹底改變了缺血性卒中的治療現(xiàn)狀。筆者就其中的里程碑研究結(jié)果重點(diǎn)著墨介紹以及闡述其臨床意義。

　　血管內(nèi)干預(yù)取得突破

　　缺血性卒中的急性期血管內(nèi)干預(yù)一直是近年來(lái)方興未艾的研究領(lǐng)域。一方面，受限于傳統(tǒng)阿替普酶靜脈溶栓治療技術(shù)的較低的再通率（不足50%）及良好臨床預(yù)后比例（約55%）；另一方面，靜脈溶栓的有效治療時(shí)間窗僅為4.5h，能夠接受此項(xiàng)治療的缺血性卒中人群比例較低（不足20%）。故而，尋求更好的再灌注治療技術(shù)是打破上述局面的有效手段。

　　在經(jīng)過(guò)多次嘗試之后，血管內(nèi)干預(yù)（支架回收裝置的取栓技術(shù)）的優(yōu)越性首次在荷蘭學(xué)者組織的MRCLEAN研究中被證實(shí)。研究中血管內(nèi)干預(yù)組的基于改良Rankin評(píng)分≤2判定的良好預(yù)后比例明顯高于標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓對(duì)照組（32.6%比19.1%），這意味著血管內(nèi)干預(yù)組病例的嚴(yán)重致殘的患者比例顯著低于標(biāo)準(zhǔn)治療對(duì)照組。

　　MRCLEAN的陽(yáng)性結(jié)果直接導(dǎo)致了其它多項(xiàng)同時(shí)進(jìn)行的類(lèi)似RCT中止，而對(duì)其已有數(shù)據(jù)的分析結(jié)果和后續(xù)的總體數(shù)據(jù)薈萃分析結(jié)果也紛紛證實(shí)了這一重大成果。由此而引發(fā)的間接改變則是各種相關(guān)臨床指南的進(jìn)一步更新和臨床實(shí)踐中血管內(nèi)干預(yù)技術(shù)遍地開(kāi)花似的開(kāi)展。

　　MRCLEAN的研究者們?cè)诮衲甑臍W洲卒中組織會(huì)議上再發(fā)布了其研究對(duì)象隨訪2年的分析結(jié)果：血管內(nèi)干預(yù)的顯著改善臨床預(yù)后的有效性持續(xù)2年后仍存在。除了已經(jīng)明確的療效之外，血管內(nèi)干預(yù)將缺血性卒中的治療時(shí)間窗擴(kuò)展至發(fā)病后6h（部分可延長(zhǎng)至8-12h），同時(shí)擁有的較好安全性，也將進(jìn)一步堅(jiān)定臨床醫(yī)師開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)的決心。據(jù)筆者所知，國(guó)內(nèi)多個(gè)腦血管病介入治療協(xié)作組目前也正在完善國(guó)內(nèi)缺血性卒中患者接受此項(xiàng)治療技術(shù)的臨床研究證據(jù)，其結(jié)果令人期待。

　　靜脈溶栓技術(shù)應(yīng)用得到擴(kuò)展

　　靜脈溶栓技術(shù)應(yīng)用本身的擴(kuò)展也取得了一些重要成就。2016年發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的小劑量（0.6mg/kg）與標(biāo)準(zhǔn)劑量（0.9mg/kg）阿替普酶靜脈溶栓比較的RCT研究（ENCHANTED）結(jié)果首次在亞洲種族為主的人群中證實(shí)了小劑量相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)劑量阿替普酶靜脈溶栓治療的同等有效性以及安全性方面指標(biāo)的優(yōu)越性。其結(jié)果顯示兩組人群在療效終點(diǎn)事件上相當(dāng)（殘疾及死亡事件發(fā)生比例分別為53.2%和51.1%，對(duì)應(yīng)的P=0.51），而發(fā)生癥狀性腦出血的比例則明顯降低（1.0%比2.1%，P=0.01）。雖然這項(xiàng)研究結(jié)果本身不足以改變國(guó)內(nèi)現(xiàn)有缺血性卒中急性期治療的臨床指南，但就其臨床價(jià)值而言，其為國(guó)內(nèi)缺血性卒中人群開(kāi)展探索符合自身的最佳靜脈溶栓藥物劑量的臨床研究奠定了基礎(chǔ)。同時(shí)其也將成為國(guó)內(nèi)人群接受靜脈溶栓治療有效及安全性的直接有力依據(jù)。

　　2016年靜脈溶栓技術(shù)的另一重要成果是國(guó)際卒中試驗(yàn)III（IST-3）的遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果。這項(xiàng)隨訪3年的前瞻性多中心研究結(jié)果顯示阿替普酶靜脈溶栓相對(duì)安慰劑組可以降低缺血性卒中急性期幸存者的遠(yuǎn)期死亡率，也即靜脈溶栓的受試人群的臨床獲益在卒中發(fā)病3年之后仍持續(xù)存在。結(jié)合IST-3的早期成果，靜脈溶栓技術(shù)成功擴(kuò)展到了高齡（超過(guò)80歲），部分發(fā)病時(shí)間超過(guò)4.5h等缺血性卒中亞組人群，可以讓更多的缺血性卒中患者從中獲益。

　　縮短院前延誤是改善臨床實(shí)踐的關(guān)鍵

　　臨床技術(shù)的進(jìn)步往往以直接轉(zhuǎn)換為臨床實(shí)踐中的服務(wù)對(duì)象獲益為最終目標(biāo)。因而在缺血性卒中再灌注治療技術(shù)（阿替普酶靜脈溶栓和血管內(nèi)干預(yù)）的有效性及安全性被RCT證實(shí)之后，隨后的技術(shù)應(yīng)用實(shí)踐成了臨床工作者的重點(diǎn)內(nèi)容。顯然，缺血性卒中總體上的再灌注治療低應(yīng)用比例足以說(shuō)明這個(gè)問(wèn)題的難度挑戰(zhàn)性。過(guò)長(zhǎng)的時(shí)間延誤是這一困難的主要障礙。

　　筆者根據(jù)自身獲得的數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，北京地區(qū)的缺血性卒中患者接受靜脈溶栓治療時(shí)的院前延誤的主要原因是中途轉(zhuǎn)診，而院內(nèi)時(shí)間延誤的主要因素包括等待化驗(yàn)檢查，醫(yī)師與患者家屬溝通及決策的時(shí)間耗費(fèi)等。而縮短延誤的主要策略包括改進(jìn)缺血性卒中的院前及院內(nèi)診治流程，借助先進(jìn)的轉(zhuǎn)運(yùn)平臺(tái)及遠(yuǎn)程會(huì)診技術(shù)等手段。我們的初步研究結(jié)果提示通過(guò)急救車(chē)與院內(nèi)卒中小組的電話預(yù)先通知，卒中救治流程的改進(jìn)方案可以顯著縮短院內(nèi)延誤（平均縮短63分鐘）和改善患者的近期臨床預(yù)后。

　　需要指出的是，我國(guó)缺血性卒中的診治現(xiàn)狀仍然堪憂，總體接受再灌注治療的比例估計(jì)不足10%。其中的主要原因可能是患者及家屬對(duì)疾病本身和早期就診的必要性認(rèn)識(shí)不足，具備再灌注治療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少和急救系統(tǒng)與醫(yī)院之間缺乏互動(dòng)性協(xié)作等。而加強(qiáng)卒中相關(guān)醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)的職業(yè)技能培訓(xùn)，加大卒中知識(shí)的公眾宣教以及廣發(fā)擴(kuò)展上述再灌注治療技術(shù)的應(yīng)用是提高我國(guó)缺血性卒中救治水平，降低缺血性卒中患者致殘率及死亡率的有效方法。

　　新型科技工具為急性卒中救治帶來(lái)新希望

　　新型科技工具的應(yīng)用也是帶來(lái)缺血性卒中診治過(guò)程進(jìn)步的重要因素。德國(guó)學(xué)者率先發(fā)明了移動(dòng)卒中治療單元（mobilestroketreatmentunit）旨在盡可能地縮短缺血性卒中患者獲得再灌注治療（主要是靜脈溶栓治療）的時(shí)間延誤。開(kāi)展此項(xiàng)目的卒中院前急性神經(jīng)治療和醫(yī)療護(hù)理優(yōu)化研究（PHANTOM-S）的陽(yáng)性結(jié)果相繼發(fā)布在Lancet和JAMAneurology等雜志上，隨后美國(guó)克利夫蘭的學(xué)者也成功復(fù)制并擴(kuò)展了這一成果（后者在MSTU的基礎(chǔ)上增加了遠(yuǎn)程卒中會(huì)診系統(tǒng)）。

　　德國(guó)學(xué)者的研究數(shù)據(jù)顯示，缺血性卒中患者接受靜脈溶栓治療的平均發(fā)病至治療時(shí)間（onsettotreatmenttime）由標(biāo)準(zhǔn)治療對(duì)照組的122分鐘縮短至移動(dòng)卒中治療單元組的73分鐘（時(shí)間延誤減少的凈值為49分鐘）。這一卒中診治流程改進(jìn)策略也可以應(yīng)用至缺血性卒中的血管內(nèi)干預(yù)治療中，從而增加其使用率和臨床獲益。

　　根據(jù)2015年德國(guó)學(xué)者的一項(xiàng)OTT縮短后的臨床獲益量化模型分析結(jié)果，時(shí)間延誤縮短25-60分鐘時(shí)，靜脈溶栓治療后獲得良好臨床預(yù)后的可能性增加3.0%-4.6%，此外還能對(duì)其中接受血管內(nèi)干預(yù)的大動(dòng)脈閉塞患者獲得良好臨床預(yù)后的可能性額外增加0.2%-1.0%。而阿替普酶靜脈溶栓治療本身帶來(lái)的臨床獲益僅為使良好臨床預(yù)后的可能性增加7.0%。這說(shuō)明移動(dòng)卒中治療單元幾乎倍增了再灌注治療技術(shù)的臨床獲益。與之伴隨發(fā)展的其它新型科技技術(shù)，如遠(yuǎn)程卒中會(huì)診技術(shù)，直升機(jī)急救技術(shù)等，也已經(jīng)小范圍地應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外缺血性卒中急性期救治的工作中?？梢钥隙ǖ氖牵夹g(shù)的進(jìn)步終究會(huì)帶來(lái)臨床實(shí)踐中患者預(yù)后的獲益增加。

　　“工欲善其事，必先利其器”，缺血性卒中急性期治療的重器是再灌注治療技術(shù)（靜脈溶栓和血管內(nèi)干預(yù)）。截止目前，此二項(xiàng)技術(shù)均已經(jīng)獲得了循證醫(yī)學(xué)中最有力級(jí)別證據(jù)的支持，也獲得了最新臨床指南的強(qiáng)烈推薦，因而根據(jù)指南擴(kuò)展其臨床應(yīng)用和增加其人群收益將成為卒中醫(yī)務(wù)人員的新工作目標(biāo)。在實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的過(guò)程中，不僅需要醫(yī)院及醫(yī)師層面的改進(jìn)卒中診治流程和提高診治水平方面的努力，更需要政府加大對(duì)卒中宣教及急救系統(tǒng)改進(jìn)方面的資源投入和公眾本身對(duì)此項(xiàng)治療的積極配合。