心力衰竭（簡稱“心衰”）被稱為“心臟疾病最后的戰(zhàn)場”，是高血壓、冠心病、風心病、心肌病、先心病等各種心血管疾病的末期階段，其五年死亡率高達50%。同時，心衰中晚期或急性惡化時，可引起機體其他器官的功能障礙，尤其是腎功能。當心衰和腎臟損害共存、互為因果并相互作用后，引發(fā)心腎綜合征時，臨床表現(xiàn)、診療過程都變得更加復雜，不僅提倡診斷一體化，而且治療上需要兼顧到對兩個器官的保護。

　　長期以來，臨床常通過患者癥狀體征、胸片及心臟彩超、血液動力學監(jiān)測超聲等方法診斷心衰，或敏感性、特異性不佳，或受主觀因素影響太大。醫(yī)生亟需更準確的檢測手段幫助實現(xiàn)心衰患者早期診斷，及時做出臨床治療決策，提高患者生存質(zhì)量。近年來，生物標志物B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP），在急慢性心衰患者臨床診斷、危險分層、預后評估和療效監(jiān)測方面的應用日益廣泛。

　　日前，在北京召開的“2016中國國際心力衰竭大會暨中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會第一屆學術年會”上，中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會秘書長張宇輝教授、中國人民解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師駱雷鳴教授、以及復旦大學附屬中山醫(yī)院檢驗科主任、中華醫(yī)學會檢驗醫(yī)學分會主任委員潘柏申教授等眾多心血管、檢驗領域?qū)＜遥蜕飿酥疚颪T-proBNP在心衰及心腎綜合征患者臨床診療和預后隨訪中的重要價值進行了交流分享。

　　NT-proBNP有效改善急慢性心衰患者管理

　　NT-proBNP和BNP臨床應用價值相似，二者都是在心臟受到壓力負荷下釋放的產(chǎn)物，其水平可用來反映心肌功能和損害程度，與心衰嚴重程度相關，是臨床應用最多的心衰生物標志物。相較而言，BNP的半衰期僅20分鐘，而NT-proBNP雖無生物學活性，但半衰期長達60-120分鐘，且血液中NT-proBNP含量約為BNP的16-20倍。同時，NT-proBNP在個體內(nèi)變異小，幾乎無晝夜變化；而且在血清與血漿中穩(wěn)定性良好，室溫下可穩(wěn)定3天以上，采血體位對樣本結(jié)果無明顯影響，且其檢測結(jié)果不受重組BNP等藥物干擾。因此，NT-proBNP更易于檢測、更靈敏，是臨床上更為理想的心衰標志物。

　　NT-proBNP在急性心衰（AHF）和慢性心衰（CHF）患者的臨床診斷、危險分層、預后評估、療效監(jiān)測中均具有重要價值。2014版《中國心力衰竭診斷和治療指南》（以下簡稱《指南》）指出，NT-proBNP有助于AHF的診斷和鑒別診斷（I級，A類），推薦以NT-proBNP<300pg/mL作為排除AHF的截點，同時建議根據(jù)年齡和腎功能不全進行分層，將50歲以下成人血漿NT-proBNP濃度＞450pg/mL、50-75歲＞900pg/mL、75歲以上＞1,800pg/mL、腎功能不全時>1,200pg/ml作為確認AHF的截斷值。其中，患者NT-proBNP>10,000pg/mL表明很可能為嚴重的AHF，需入院嚴密監(jiān)測；對于NT-proBNP>300pg/mL，但低于年齡分層的確認截斷值的疑似AHF患者不能明確診斷，稱之為“灰區(qū)”，此部分患者需結(jié)合臨床癥狀適當診斷和治療。

　　張宇輝教授指出：“NT-proBNP檢測除了可協(xié)助AHF診斷，通過連續(xù)監(jiān)測心衰患者住院期間的NT-proBNP變化，還可反映患者的治療效果和預后。治療后，如NT-proBNP水平顯著升高、居高不下或降幅小于30%，預示著患者治療效果不佳，心衰再住院和死亡風險增加；而當NT-proBNP維持在低水平、或降幅大于30%時，則表示患者治療效果和預后良好。”

　　NT-proBNP與CHF的嚴重程度同樣呈正相關?！吨改稀吠扑]將NT-proBNP作為CHF患者的常規(guī)檢查，用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷，以及評估CHF嚴重程度和預后（I類，A級）?！睹绹呐K病學會雜志（JAmCollCardiol）》2008年發(fā)表的一項入組1,618例心衰患者的研究表明，連續(xù)監(jiān)測NT-proBNP水平有助于評估CHF的預后情況。NT-proBNP維持在低水平、或從高水平降至低水平的患者，其死亡率和心衰住院率均顯著優(yōu)于NT-proBNP高水平、或由低變高的患者。同時，NT-proBNP水平高于1,000pg/mL患者預后不好，是臨床評估患者長期預后的很好閾值。

　　科學解讀NT-proBNP檢測結(jié)果，指導心衰診療

　　標本采集、標本儲存、治療藥物影響、系統(tǒng)分析精密度，以及年齡、性別、體重指數(shù)、腎功能、飲食習慣、心率變化、女性月經(jīng)周期和激素替代治療等都會影響體內(nèi)NT-proBNP水平。要最大程度地發(fā)揮NT-proBNP在心血管疾病，尤其是心衰臨床診斷、預后評估、療效判斷中的作用，科學解讀檢測結(jié)果至關重要。

　　根據(jù)國外健康人群參考范圍研究，女性NT-proBNP數(shù)值明顯高于同年齡組男性；隨著年齡增加，NT-proBNP水平也隨之升高；肥胖人群NT-proBNP數(shù)值偏低。在國內(nèi)，一項由復旦大學附屬中山醫(yī)院和復旦大學附屬華山醫(yī)院開展的對587例上海地區(qū)表觀健康人群NT-proBNP檢測值的研究表明，中國人群在各個年齡和性別組的檢測數(shù)據(jù)普遍低于國外參考數(shù)據(jù)，且患者65歲開始NT-proBNP水平顯著增高。潘柏申教授表示：“雖然適用于中國人群的NT-proBNP臨床截斷值仍待進一步臨床研究，但目前國外診斷截斷值仍具有較好的診斷參考意義。”

　　此外，需要強調(diào)的是，腎臟清除能力下降會使NT-proBNP水平增高，慢性腎臟病的發(fā)生也會對NT-proBNP水平造成影響。因此，在心衰伴有慢性腎臟病時，臨床上需對診斷的截斷值進行相應調(diào)整。慢性腎臟病4期后，診斷急性心衰的截斷值需要上調(diào)30%-50%。駱雷鳴教授指出：“作為一個整合型的標志物，NT-proBNP既反映心功能也反映腎功能，但它與心功能的關聯(lián)更為密切。治療過程中，NT-proBNP水平下降是心衰治療成功的關鍵，而當心衰合并慢性腎臟病治療時，治療過程中不僅需要關注血漿NT-proBNP的變化，還需要同時注意更精確反映腎臟功能變化的指標，如尿量、血漿肌酐、血漿胱抑素C等，在血漿NT-proBNP下降的過程中，伴隨腎功能改善；若血漿NT-proBNP下降，但腎功能惡化，則需要考慮是否因治療不當而導致了腎臟的灌注不足，如血壓過低、容量不足等，也是不良預后的重要預測指標。”

　　基于電化學發(fā)光法和雙抗體夾心法的羅氏診斷Elecsys?NT-proBNP檢測，以其高精密度和高靈敏度為臨床帶來了全自動化、高準確性的檢測結(jié)果，協(xié)助心衰患者診療，改善臨床患者管理。