比爾·蓋茨打算將未來20年的大部分時(shí)間，用于對(duì)抗結(jié)核病、瘧疾和小兒麻痹癥，并且已經(jīng)開始行動(dòng)了。他曾說“對(duì)于結(jié)核治療的研究，我們一直很落后。結(jié)核一直是導(dǎo)致人類死亡的重大原因，遺憾的是，目前的治療方案并不完善——尤其是耐藥性結(jié)核，近幾十年來，一直停滯不前。希望中國(guó)結(jié)核防治優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)?zāi)茉诟嗟胤綇?fù)制。”蓋茨基金會(huì)已經(jīng)在全球范圍內(nèi)，投入了超過十億美金用于結(jié)核病的防治。今天是世界防治結(jié)核病日，你身邊也許也有患上結(jié)核病的親朋好友，不妨花幾分鐘來了解下這個(gè)有四千多年歷史的“老病”，搞清楚比爾·蓋茨這么重視它的原因。

　　結(jié)核病為什么“經(jīng)久不衰”？

　　大家知道結(jié)核病是一個(gè)老病，德國(guó)在新石器時(shí)代人類的化石就發(fā)現(xiàn)有結(jié)核病，四千多年的一個(gè)老病為什么到現(xiàn)在依然存在，而且發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌的科霍在當(dāng)年得了諾貝爾獎(jiǎng)?？偨Y(jié)來講，結(jié)核菌這個(gè)小玩意兒有三項(xiàng)技能很厲害：

　　第一個(gè)技能，我起名叫“空降”，即只要有病人在，只要有咳嗽，就會(huì)把結(jié)核菌排到空氣中，我們呼吸到肺里就可能感染。我講個(gè)笑話，現(xiàn)在因?yàn)殪F霾大家都養(yǎng)成了戴口罩的習(xí)慣，而且不少是專業(yè)的口罩，這對(duì)結(jié)核病的預(yù)防可能有一定的作用。

　　第二個(gè)技能則是“裝死”，這也就解釋了全球還有1/3的人是潛在的結(jié)核病人。按照《自私的基因》這本書的理論，結(jié)核菌進(jìn)入到人體內(nèi)，第一件事是要繁殖它的基因，當(dāng)它發(fā)現(xiàn)你免疫能力很強(qiáng)，知道自己斗不過時(shí)，怎么辦？它就開始休眠，開始裝死，不動(dòng)也不作惡，是一個(gè)順民。你免疫力下降時(shí)，比如HIV、糖尿病，它就滿血復(fù)活，然后復(fù)制，讓你得病，再將新的病源排出去。當(dāng)然基因沒有智慧，是一個(gè)自然繁衍的結(jié)果。

　　第三項(xiàng)技能是“迭代”，即怎么樣使得一代比一代強(qiáng)大，一代比一代好，“沒殺死你一定會(huì)把你變得更強(qiáng)”，結(jié)核菌也一樣，6個(gè)月治療才能殺死它，如果沒有殺死它，它就會(huì)變得更強(qiáng)大，就會(huì)耐藥。通過這三種生物衍變的技能，跟人類共同存活了四千年，結(jié)核菌越來越強(qiáng)。

　　我國(guó)防治結(jié)核病，取得你沒想到的成績(jī)

　　在中國(guó)來講，我們現(xiàn)在有很好的全國(guó)資料，全球只有中國(guó)有這么完整的流行病資料，在過去的三十年，中國(guó)每十年會(huì)做一次全國(guó)的流行病調(diào)查，認(rèn)真地做項(xiàng)目設(shè)計(jì)，做抽樣，到每個(gè)村里去做調(diào)查，發(fā)現(xiàn)這里面到底有多少個(gè)結(jié)核病，以了解全國(guó)的情況。從1990年到2010年，有確證的證據(jù)表明，真正有細(xì)菌學(xué)證據(jù)的病人數(shù)下降了65%，這對(duì)大家來說是很大的保護(hù)。也就是說，降低了中國(guó)人一半的感染疾病的機(jī)會(huì)，因?yàn)槟闵磉叺牟∪松倭恕?/p>

　　但有人會(huì)提出很多問題，比如中國(guó)經(jīng)濟(jì)在過去三十年取得很快的發(fā)展，是疾控工作做得好還是由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展導(dǎo)致的發(fā)病率直接下降，是不是無須防控，只要經(jīng)濟(jì)達(dá)到歐洲水平，病自然消滅掉了，怎么解決這個(gè)問題？我們進(jìn)行了一個(gè)問題設(shè)計(jì)，即把我們發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病人分成兩類，一類是自己知道有結(jié)核病的，調(diào)查后問他是否知道自己患有結(jié)核?。坎∪苏f我知道，正在吃藥、正在治療，或者我不治療但我知道我有這個(gè)病，這是已知的病人。還有一類病人，或是沒有癥狀，或是當(dāng)做感冒、肺炎，不知道是結(jié)核病，這是新發(fā)現(xiàn)的病人。

　　從1990年、2000年到2010年，病人總數(shù)在減少，但真正減少的是已知病人，這說明什么？說明已知病人的減少是因?yàn)槟阏嬲陌l(fā)現(xiàn)、真正的治療，把這些人治愈了，病人減少了。這就是為什么中國(guó)有90%以上的治愈率?？慈蛸Y料，很多國(guó)家的情況屬于中國(guó)1990年這個(gè)狀態(tài)，即當(dāng)你沒有一個(gè)很好的規(guī)劃去治療病人時(shí)，病人的治療期和服藥期將無限延長(zhǎng)。如果僅僅是經(jīng)濟(jì)因素，這兩類（已知病人和新發(fā)現(xiàn)的病人）會(huì)成比例地下降，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)資料卻向我們講了不同的故事。當(dāng)你做疾病控制時(shí)，如果認(rèn)真測(cè)量，你就會(huì)知道我們的干預(yù)手段在哪些方面起了作用。

　　防治結(jié)核病，靠什么？

　　科學(xué)方面而言，一個(gè)疾病的預(yù)防無非是兩種策略來做，一種是最簡(jiǎn)單的也是最有效的，比如消滅了天花，都是疫苗的策略。還有另外一種策略——盡量發(fā)現(xiàn)有病的人，治好他，降低疾病的傳播。但這種策略需要有好的工具，發(fā)現(xiàn)病人早、治療病人又快又好要依靠新型工具。今天和大家分享的是在研發(fā)領(lǐng)域，即在工具方面有哪些創(chuàng)新或者一些希望。

　　第一部分是診斷工具。當(dāng)所有病人去醫(yī)院都會(huì)說是咳嗽，怎么排除哪些人不是結(jié)核病，哪些人是可疑的，應(yīng)該去接受結(jié)核病的篩查。如果我們用一個(gè)很簡(jiǎn)單的篩查工具就能做得到的話，就可以把這個(gè)病人分類，對(duì)更重要的病人、更可疑的病人進(jìn)行篩查。但這個(gè)技術(shù)目前還處于研發(fā)過程中。這個(gè)技術(shù)若能研發(fā)出來，雖不一定能得諾貝爾獎(jiǎng)，也是很大的突破。

　　第二個(gè)是快速診斷結(jié)核病，替代普通的顯微鏡，醫(yī)院的診斷，需要一種更精確的、快速的分子診斷工具。目前全球最好的診斷工具是等溫的PCR技術(shù)，用染色體遺傳物質(zhì)的DNA來做診斷。最領(lǐng)先的是全球有一個(gè)GeneXpert技術(shù)，進(jìn)去以后就把細(xì)菌殺死了，避免傳染，兩個(gè)小時(shí)內(nèi)給你結(jié)果。但也有局限，這個(gè)技術(shù)目前只能找到細(xì)菌，也就是說必須得有DNA（脫氧核糖核酸），DNA必須是在活的菌或者死的菌里，必須有細(xì)菌才行，所以必須是痰液檢查。我們現(xiàn)在希望科學(xué)發(fā)展可以找出一種好的生物標(biāo)志物，比如在血液里、尿液里，能夠通過易得的標(biāo)本進(jìn)行診斷。這個(gè)技術(shù)有沒有進(jìn)展？有，比如通過尿液檢測(cè)的LAM技術(shù)，但目前還處于發(fā)展中，但我們認(rèn)為這是有潛力的，也在投資和研究，看能不能開發(fā)出來。

　　還有一種是診斷全部耐藥的情況，過去做的診斷只針對(duì)一個(gè)藥，每個(gè)藥加一個(gè)，沒有能診斷出全部耐藥的工具。

　　結(jié)核病疫苗研制難在哪？

　　我們有一個(gè)愿景，想要開發(fā)一個(gè)可以預(yù)防結(jié)核感染或者活動(dòng)結(jié)核病的疫苗，同時(shí)艾滋病人也可以用。大家可能認(rèn)為，說疫苗只用說一個(gè)防治結(jié)核病就行了，為什么說這么長(zhǎng)？因?yàn)橐呙缙鋵?shí)很復(fù)雜：第一，如果將好疫苗定義為讓人不感染的話，可能是無法研發(fā)出來的，但讓感染的不活動(dòng)、不發(fā)病也是可以防病的，這是比較復(fù)雜的。不過從目前的情況看，沒有一個(gè)科學(xué)根據(jù)說我們能不能做得到，我們還在嘗試。我們?yōu)槭裁凑f不知道科學(xué)的結(jié)果卻依舊在投入呢？是因?yàn)橛泻芏鄸|西讓我們覺得有希望，雖然有30%多的人感染，但95%的人一輩子不得病，是否有一種機(jī)制可以讓他被保護(hù)起來，我們能不能找到這種機(jī)制，所以這變化意味著一種希望。還有一種情況是，目前的情況下患者被治好了，還會(huì)再感染、再發(fā)病，這種病不像那種一經(jīng)痊愈就可以預(yù)防的疾病，比如在得了天花之后只需治好就不會(huì)再得天花。所以，結(jié)核病疫苗的研發(fā)中有很多新的挑戰(zhàn)。

　　但是在這里面給大家一個(gè)很大的信號(hào)——一個(gè)很好的疾病規(guī)劃具有非常重要的作用。南非的發(fā)病率是十萬(wàn)之七百到十萬(wàn)之一千，中國(guó)是十萬(wàn)之六十五。南非經(jīng)濟(jì)發(fā)展跟中國(guó)差不多，而且我們現(xiàn)在看的病人都是沒有艾滋病感染的。也就是說，當(dāng)我們眼睛看不到的防疫系統(tǒng)、疾控系統(tǒng)不工作時(shí)，在我們?nèi)龤q之內(nèi)的孩子中，一百個(gè)孩子會(huì)有兩個(gè)孩子有結(jié)核病，這是一個(gè)嚴(yán)重的問題。公共衛(wèi)生做得最好的事情是不發(fā)生事情，我們?cè)谶@兒很安靜地上課、聊天，沒有感覺到威脅是因?yàn)槲覀兊南到y(tǒng)在工作、在管理。當(dāng)你發(fā)現(xiàn)真正問題出現(xiàn)時(shí)，就說明這個(gè)系統(tǒng)崩潰得很厲害。所以希望大家發(fā)揮自己的特長(zhǎng)，宣傳關(guān)注疾病控制，不是因?yàn)闆]事就不去投入、不去關(guān)注，而是因?yàn)槲覀兊墓ぷ鞅ＷC我們沒事。

　　結(jié)核病可以治愈嗎？

　　結(jié)核病沒有治愈的標(biāo)準(zhǔn)。我們?cè)谧隹茖W(xué)臨床實(shí)驗(yàn)時(shí)，判斷方案是否對(duì)病人有效就問他兩年內(nèi)有沒有復(fù)發(fā)，如果沒有復(fù)發(fā)就算治愈；如果90%以上的病人在兩年沒有復(fù)發(fā)，治療方案就是有效的方案。我們沒有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來說明這個(gè)病人怎么治愈。如果我們有一個(gè)診斷工具說你好了，可以停藥了，這也是一個(gè)突破。另外我們知道現(xiàn)在全球有1/3人口感染結(jié)核菌，其中有5-10%會(huì)發(fā)病，哪些人發(fā)病、哪些人不發(fā)病，為什么？這個(gè)如果研究出來，一定會(huì)得諾貝爾獎(jiǎng)。如果我們知道的話就可以把人分級(jí)，把最容易得病的人出來做一些干預(yù)。

　　對(duì)結(jié)核病有哪些是不知道的？

　　第一，我們不知道結(jié)核菌傳播的機(jī)制，需要多少量才會(huì)致病，當(dāng)環(huán)境出現(xiàn)多大的密度可以被結(jié)核菌傳染，或者跟體質(zhì)的關(guān)系，以及剛才大家問的問題是怎么預(yù)防結(jié)核病的傳播，現(xiàn)在只有定性，沒有定量的答案，這是我們不知道的情況。

　　第二，我們不知道病人身體的哪些情況促成了結(jié)核的感染以及病人的發(fā)病。如果我們知道的話，可以為我們開發(fā)一種疫苗提供直接的幫助，比如結(jié)核菌就是接到這種生物信號(hào)然后開始繁殖，如果把這種信號(hào)屏蔽掉，就可以避免發(fā)病，據(jù)此開發(fā)出預(yù)防發(fā)病的疫苗。

　　最后一種，我們不知道如何殺死真正已經(jīng)休眠的細(xì)菌，因?yàn)榻Y(jié)核菌裝死的技能太強(qiáng)大，造成無害的表現(xiàn)，存活了四千年。

　　當(dāng)我們真正想實(shí)現(xiàn)簡(jiǎn)單粗暴的消滅結(jié)核病時(shí)，工具方面、科研方面還需要很大的努力。但在研發(fā)方面，只能是我們?nèi)绾挝嘟M織的關(guān)注，包括各國(guó)的政府、企業(yè)、基金會(huì)、個(gè)人，而且很難看到經(jīng)濟(jì)回報(bào)，這方面怎么樣進(jìn)行努力是我們未來工作的重點(diǎn)。