近期,貴州省新農(nóng)合備受各界關(guān)注,因?yàn)閹准颐襟w前不久集中推出了該省“大量醫(yī)院存在騙取新農(nóng)合基金行為”的系列報道。內(nèi)外勾結(jié)的騙保行為在貴州是否大面積存在?老百姓的救命錢到底有沒有被亂花?
新農(nóng)合的錢并不好賺
前不久,貴州省被相關(guān)媒體曝光“大量醫(yī)院存在騙取新農(nóng)合基金的行為”。報道指出,在貴州部分地區(qū),從縣級醫(yī)院到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室,甚至私立醫(yī)院,均查出存在套騙新農(nóng)合資金的行為,甚至醫(yī)患合謀騙保。
一位不愿透露姓名的貴州省衛(wèi)生計生委官員表示,2013年,貴州省開展新農(nóng)合制度“回頭看”,并把“回頭看”常態(tài)化,轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;隨時查、隨時看”,及時查找基金監(jiān)管的薄弱環(huán)節(jié)。2013年,該省查處違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)495家,處理違規(guī)人員374人,其中經(jīng)辦人員12人、醫(yī)護(hù)人員43人、參合農(nóng)民315人。各市州和各統(tǒng)籌縣除每年按常規(guī)定期開展2次~3次新農(nóng)合督查外,還不定期地開展各式各類的突擊檢查和稽查,有關(guān)報道的信息正是來源于這些行動。
在相關(guān)報道指出的“涉嫌套取新農(nóng)合基金及基金管理不規(guī)范”的重災(zāi)區(qū)——六盤水市,該市新農(nóng)合管理辦公室主任陳先明表示,在多輪強(qiáng)化監(jiān)管的過程中,確實(shí)發(fā)現(xiàn)了媒體所反映的個案及一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度醫(yī)療行為。“對此,我們沒有回避,而是聯(lián)合相關(guān)部門及時向社會公開。”
對于媒體曝光事件,貴州省多位從事新農(nóng)合管理的工作人員都表現(xiàn)得十分平靜。他們說,發(fā)現(xiàn)一些地方出現(xiàn)騙保或醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為不稀奇,相反,沒有發(fā)現(xiàn)問題才奇怪。
“現(xiàn)在,新農(nóng)合患者已占醫(yī)院年住院患者總數(shù)的1/3以上,來自新農(nóng)合的報銷資金對維持醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)非常重要,但新農(nóng)合的錢并不好賺。”六盤水市人民醫(yī)院醫(yī)保辦主任何洪光一直惦記著去年的一筆賬目。這筆賬目共計900多萬元,本來屬于醫(yī)院為新農(nóng)合患者墊付的資金,卻被六盤水市新農(nóng)合管理辦公室暫停支付。暫停的原因包括很多方面,既有部分款項(xiàng)涉及違規(guī)醫(yī)療行為,也有治療方案及使用藥品存在爭議,還有部分涉及對新農(nóng)合報銷政策如何理解的問題。
六盤水市第二人民醫(yī)院院長林海介紹,嚴(yán)格開展的新農(nóng)合控費(fèi)管理工作直接影響了該院的總體收入,在新農(nóng)合門診、住院患者出現(xiàn)增長的情況下,該院2014年的新農(nóng)合收入較2013年下降了1183萬元。而在幾百公里之外的銅仁市萬山區(qū),一家民營醫(yī)院——銅仁華夏醫(yī)院農(nóng)合辦主任周群燕則發(fā)現(xiàn),這幾年,她幾乎天天和院長朱啟生“吵架”,要求朱啟生將醫(yī)院農(nóng)合辦的壓力轉(zhuǎn)移到各個科室,促使各科室的診療行為符合新農(nóng)合的報銷要求。
失去定點(diǎn)資格就等于倒閉
朱啟生來自福建省莆田市,他并不諱言開醫(yī)院就是為了賺錢。“但是,在當(dāng)前的政策環(huán)境下,我不會采取騙保、套保的行為實(shí)現(xiàn)賺錢的目的。”朱啟生說,騙保行為的風(fēng)險太高了,在銅仁市一旦被發(fā)現(xiàn),馬上就會面臨被暫停乃至取消新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的處罰,“我們醫(yī)院60%的住院患者是新農(nóng)合參保人群,失去這部分患者,醫(yī)院就等于倒閉。”
周群燕和朱啟生每天“吵架”的內(nèi)容很是多樣,包括檢查報告單在病歷上粘貼不全,患者跨科用藥記錄不齊,部分醫(yī)生違規(guī)使用抗生素等。周群燕對記者說:“這些問題都可能在報銷審核時被發(fā)現(xiàn),或者被新農(nóng)合管理部門每年至少各兩次的專項(xiàng)督查、交叉檢查發(fā)現(xiàn)。新農(nóng)合管理部門一旦認(rèn)定違規(guī),便會對醫(yī)院扣款乃至罰款。”
據(jù)記者了解,銅仁市目前有村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在內(nèi)的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2800多家,其中民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)79家。自2013年至今,該市已有48家醫(yī)療機(jī)構(gòu)被取消定點(diǎn)資格,23家被暫停定點(diǎn)資格。
銅仁市新農(nóng)合管理辦公室主任石化谷說,銅仁2007年全面開展新農(nóng)合,8年里,幾乎媒體曝光的每一個案例,新農(nóng)合管理部門都已在監(jiān)管中發(fā)現(xiàn),并進(jìn)行了處理。比如,自2015年至今,銅仁市專項(xiàng)督查發(fā)現(xiàn)違規(guī)資金300萬元,就是新農(nóng)合管理部門通過積極作為堵上的漏洞。
石化谷說,到2014年年底,銅仁市新農(nóng)合基金累計結(jié)余2.8億元,2015年新農(nóng)合基金預(yù)計使用率為89%,到今年年底新農(nóng)合結(jié)余資金還會增多。應(yīng)該說,新農(nóng)合管理部門是能夠保證基金安全的。
醫(yī)院逐利化比騙保更可怕
復(fù)旦大學(xué)一項(xiàng)調(diào)查顯示,從1991年到2013年,我國人均醫(yī)療費(fèi)用的年均增長率為17.49%,預(yù)計2015年我國人均醫(yī)療費(fèi)用的年度增長率為14.33%~18.24%。有專家指出,如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利傾向不變,就會出現(xiàn)醫(yī)?;鹨约皬V大患者都無法填滿的無底洞。
在六盤水市六枝特區(qū)新農(nóng)合管理辦公室主任楊誠看來,醫(yī)療費(fèi)用增長過快已成為危及基金安全的首要推手。新農(nóng)合管理工作除嚴(yán)密防控騙保、套保等不法行為外,更需重視對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控費(fèi)管理。新農(nóng)合管理部門正在通過經(jīng)濟(jì)杠桿,對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為施加更多影響。
2014年,六枝特區(qū)新農(nóng)合管理辦公室給六盤水市第二人民醫(yī)院下發(fā)了一份控費(fèi)文件,設(shè)定該院的次均住院費(fèi)用指標(biāo)為4500元,并以此作為新農(nóng)合基金撥付的重要考核指標(biāo)。為了控費(fèi),該院先后推出一系列措施,根據(jù)控費(fèi)指標(biāo)設(shè)定了各臨床科室新農(nóng)合收費(fèi)預(yù)警值,進(jìn)而將超出預(yù)警值的部分從責(zé)任科室的收入中扣減;不規(guī)范的診療項(xiàng)目要求相應(yīng)科室無條件退費(fèi)。2013年,該院新農(nóng)合次均費(fèi)用為4645元;到2014年下半年,次均住院費(fèi)用已降至4361元;2015年上半年更是降至4083元。
楊誠認(rèn)為,醫(yī)院控費(fèi)做得好,就可以節(jié)約更多的新農(nóng)合基金,用來提高老百姓的報銷水平。然而,監(jiān)管人力資源的不足自始至終困擾著新農(nóng)合的管理,部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)至今仍存在僥幸心理,在整治亂檢查、亂用藥、亂收費(fèi)方面積極性不大。為此,貴州省已在六盤水市試點(diǎn)一套新農(nóng)合智能審核系統(tǒng),這套系統(tǒng)可對違規(guī)醫(yī)療行為即時飄紅、自動預(yù)警,從而給不規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)戴上“緊箍”。試點(diǎn)完成后,這套智能審核系統(tǒng)將在全省推廣。
自2014年至今,貴州省衛(wèi)生計生委還對該省新農(nóng)合信息系統(tǒng)進(jìn)行了全面改造升級,建立了省級新農(nóng)合數(shù)據(jù)中心,實(shí)現(xiàn)全省新農(nóng)合信息數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、存儲統(tǒng)一、實(shí)時監(jiān)控。
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