醫(yī)藥企業(yè)在藥品集中采購中面臨的考驗

　　7號文明確了未來公立醫(yī)院藥品集中采購的方向，屬于指導(dǎo)性文件，更多細節(jié)需要通過各地衛(wèi)生主管部門的二次規(guī)制來實現(xiàn)，醫(yī)藥企業(yè)未來的“招投標(biāo)壓力”將劇增，會更直接地體現(xiàn)在今后各省市的具體方案中，如當(dāng)下安徽16+1的帶量議價采購、20+N的打包配送采購等，可以預(yù)判的是2015年這個“藥品招標(biāo)的大年”會有更多新的方式出現(xiàn)。試點方案百家爭鳴、百花齊放將成為現(xiàn)階段藥品集中采購的常態(tài)。

　　⒈最低價格動態(tài)聯(lián)動將遍及全國

　　7號和70號文均提到了省內(nèi)價格聯(lián)動，并沒有針對于最低價聯(lián)動作出規(guī)定，然而在各省相繼出臺的方案中，我們觀察到價格動態(tài)聯(lián)動已經(jīng)成為各地政策指定的重要選擇。

　　由此可見，全國藥品價格一盤棋、價格聯(lián)動的大勢已經(jīng)不可阻擋。“國家藥管平臺”的建立和互聯(lián)互通的要求為這一趨勢提供了保障。

　　2醫(yī)藥企業(yè)在最低價動態(tài)聯(lián)動下的六重考驗

　　限價和最低價格聯(lián)動之于醫(yī)藥企業(yè)是真正的考驗，它將牽一發(fā)而動全局。某省、某試點城市、抑或某醫(yī)院一旦價格失守，都有可能受“蝴蝶效應(yīng)”影響，像多米勒骨牌一樣，一個省一個省地價格全部倒下。

　　究竟是用價格換市場，還是用市場保價格，這兩難的選擇注定成為醫(yī)藥企業(yè)在2015年藥品集中采購中的糾結(jié)。筆者認為，主要的考驗有六個方面：

　　一是政府關(guān)系的能力。分類采購后各種目錄的進入和被進入，每個企業(yè)至少要面對國家或省、地市、醫(yī)療機構(gòu)的三級目錄；

　　二是戰(zhàn)略和戰(zhàn)術(shù)能力。當(dāng)限價低于心理預(yù)期，是放棄還是堅持；

　　三是企業(yè)勇氣和膽量。最低價中標(biāo)的雙信封制，贏取了技術(shù)標(biāo)后，是否中標(biāo)完全不決定于自己的價格，而是決定于競品的價格是否不夠低；

　　四是應(yīng)變的能力。從原來不得議價到現(xiàn)在價格談判成為一種法定方式，醫(yī)藥企業(yè)要快速接受這種新的變化，部門職能、渠道職能和業(yè)務(wù)代表的職能都需要重新定義；

　　五是預(yù)測和市場把握力。招采合一、帶量采購機制下，用價格是否可以真的換回降價后所應(yīng)該對應(yīng)的數(shù)量，企業(yè)需要在真實和虛擬中作出判斷；

　　六是與醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系。差價歸醫(yī)院的政策方向，將強化醫(yī)院在藥品采購中的地位。

　　對現(xiàn)行藥品集中采購政策的思考和建議

　　7和70號文規(guī)劃的新一輪的藥品集中采購，較之前的56和64號文更為實際和嚴謹，分析兩份文件和各地的實施方案，筆者以為以下問題可能會對實施效果打折扣。

　　⒈帶量采購與最低價聯(lián)動政策作用相反

　　帶量采購是7、70號文規(guī)范的本輪藥品集采的一大特色和亮點。方案的設(shè)計符合市場規(guī)律，遵循了“量價、款價負相關(guān)”的法則，可謂完美。

　　然而在實際執(zhí)行中卻存在兩個問題：

　　一是，各地目前的集采方案和征求意見稿雖然都注明帶量采購，然鮮見真正的數(shù)量，帶量采購?fù)衅涿麩o其實。即使有個別地區(qū)有采購量標(biāo)明，也通過帶量采購進行了議價，但是這個量是否能夠?qū)崿F(xiàn)最終的采購卻沒有保障的措施。

　　二是“最低價聯(lián)動”的政策使這一完美的設(shè)計大打折扣，首先因為最低價聯(lián)動時，沒有“量”的參考，一刀切地以最低價格作為依據(jù)，使得量價掛鉤成為一定條件下的量價掛鉤，蛻變?yōu)閺娦袎簝r的手段和降價的代名詞；其次因為企業(yè)擔(dān)心聯(lián)動后的影響，在量價掛鉤面前不敢輕易的進行價格的調(diào)整，使得正常的量價關(guān)系發(fā)生扭曲。帶量采購遭遇最低價聯(lián)動，作用盡失。

　　2藥品集中采購只是一個手段，承載內(nèi)涵過多，不堪重負

　　目前對藥品招標(biāo)的功能定位賦予了這一工具太多的職能，如破除以藥補醫(yī)、抵制商業(yè)賄賂、加強行業(yè)整合重組等，這些效果不是藥品集中采購可以直接實現(xiàn)的，這樣的定位似乎超越了招標(biāo)本身的作用，使得招標(biāo)難以承受之重，而發(fā)生方向的偏離。

　　招標(biāo)是在質(zhì)量保障的前提下，獲取最合理的交易價格；通過藥品招標(biāo)可以達到降低藥品價格的目標(biāo)，然而招標(biāo)絕不是萬能的，近年來無論是雙信封，還是談判、直接掛網(wǎng)等措施在降低獨家、專利等藥品價格方面效果始終不理想；目前各地招標(biāo)中出現(xiàn)的規(guī)定降價幅度的做法，更是揚湯止沸，是與招標(biāo)的本質(zhì)相違背的。

　　3沒有形成醫(yī)療機構(gòu)的正向激勵政策和長效機制

　　文件明確提出采購的主體是醫(yī)療機構(gòu)，而規(guī)則上醫(yī)療機構(gòu)只擁有目錄的上報和中標(biāo)品種的選擇權(quán)。多年醫(yī)改實踐證明，醫(yī)療機構(gòu)如果不能積極參與的改革，最終的結(jié)果都會大打折扣。

　　7號和70號文與56、64號文一樣，不能激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)在藥品集中采購中的積極性；相反之于順價加價的地區(qū)，在“服務(wù)沒有上去”的前提下，藥占比、降價等反而會影響到醫(yī)院的利益，成為負向激勵。

　　只有長效的、導(dǎo)向性降低藥品價格的機制才是可以持續(xù)，如按病種付費，可以讓醫(yī)療機構(gòu)更關(guān)注成本。目前各地招標(biāo)中規(guī)定降價比例、規(guī)定限價的降幅等做法，不科學(xué)，也不可持續(xù)。

　　4醫(yī)改各利益相關(guān)方參與集采的動力不一樣

　　醫(yī)改參與者有政府、醫(yī)院、醫(yī)生、生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)、患者等，若一項政策有政策紅利，則參與各方就會積極踐行，反之，就會走形式、應(yīng)付了事或者根本不參與。筆者對7和70號文對參與各方的政策紅利、產(chǎn)生原因進行了分析。

　　鑒于以上分析，我們建議：

　　1、取消最低價聯(lián)動政策。建立科學(xué)的比價系統(tǒng)，使量價掛鉤、帶量采購這一市場規(guī)則可以在藥品采購中發(fā)揮作用。

　　2、讓集中采購性質(zhì)回歸本質(zhì)。鼓勵各種形式的將需求集中起來以量搏價的采購行為，在競爭中降低藥品的價格。

　　3、鼓勵醫(yī)療機構(gòu)參與集中采購的積極性。發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)的主體作用，承認和正確認識醫(yī)療機構(gòu)的趨利本質(zhì)，在政策上引導(dǎo)和監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)追求效率、效益。

　　4、取消藥品的加成管制。順價加價是滋生藥價虛高和行業(yè)“價格越高，銷量越大”潛規(guī)則的重要原因；零差價和差別加價的機制從本質(zhì)上與順價加價沒有區(qū)別；取消藥品的加成管制，用市場的方式形成進銷價格，政府通過宏觀手段進行利潤調(diào)控。

　　5、政策紅利要考慮各相關(guān)方。政策是產(chǎn)業(yè)的指揮棒，各相關(guān)方的目標(biāo)一致才能順利達到目標(biāo)，如果政策不能帶來紅利，執(zhí)行的效果就會大打折扣。

　　6、堅決取締各省方案中的地方保護條款。地方保護違背的是公平公正的市場規(guī)則，容易滋生腐敗，必須堅決的取締才能創(chuàng)造出健康的行業(yè)發(fā)展環(huán)境。（耿鴻武清華大學(xué)醫(yī)療健康研究和培訓(xùn)中心客座教授、劉強中國藥招聯(lián)盟高級研究員）