美國立法過程

　　了解醫(yī)療相關(guān)的法案之前，首先讓我們簡要了解一下美國立法的過程。在美國三權(quán)分立的體系中，立法部分是“國會”(Congress)。國會又分為“參議院”（Senate）和“眾議院”（HouseofRepresentative）。兩院為法案的起草和投票通過部門。已經(jīng)草擬并有足夠的議員支持，但投票通過之前的“提案”叫做“議案”(Bill)，投票通過后才能叫做“法案”(Act)。

　　“草案”需要被“議員”草擬并建議，起草“議案”的議員通常是此“議案”的提議者，其可能還會找其他議員簽名來支持此議案。當然，支持的議員在未來可以改變主意不再支持此“議案”。提議后，“議案”會在“政府公告辦公室”(Governmentpublishingoffice)和“國會圖書館”(LibraryofCongress)中向公眾展示，任何人都可以在網(wǎng)上或者國會資料室中翻閱“議案”。

　　與此同時，這份“議案”會被分配給一個或者多個“委員會”(committee)。因為每年國會議員會提議上萬議案，不是所有的議員都對所有議案的背景和涉及的領(lǐng)域熟悉，往往議員只重點考察自己所了解的領(lǐng)域的議案。在這種情況下，議員們根據(jù)自己擅長的領(lǐng)域組成各種委員會，對“議案”進行最后的語言和細節(jié)的確定，以供最后的投票。

　　在“議案”被分配到一個“委員會”之前，要經(jīng)歷2次聽證。委員會對“議案”進行修改，最后一次聽證和辯論后定稿。在傳統(tǒng)的“不列顛/威斯敏斯特法律體系”（WestminsterSystem）中，聽證持續(xù)3輪。在兩院制的美國，聽證在“參議院”和“眾議院”分別進行3次。在“議案”通過兩院的投票后，又總統(tǒng)簽署后才能生效，才能被稱為“法案”(Act)。總統(tǒng)對通過的“議案”仍有一票否決權(quán)。

　　美國歷史上重要的醫(yī)療相關(guān)法案

　　縱觀美國醫(yī)療法案，可以說也是一部醫(yī)改的歷史，或者說“美國醫(yī)學會”（AmericanMedicalAssociation）、保險公司以及其他利益集團對自身權(quán)益的爭奪戰(zhàn)。

　　最早聯(lián)邦層面的醫(yī)療相關(guān)“議案”是1854年的“貧困精神病患者福利議案”（BillfortheBenefitoftheIndigentInsane）。“議案”提議為貧困的精神病患者修建精神病院。雖然“議案”通過了兩院的投票，但被當時的皮爾斯總統(tǒng)一票否決。皮爾斯總統(tǒng)的理由是，社會福利應(yīng)該由各個州自行承擔，而不是聯(lián)邦政府承擔。

　　1933年，由于在大蕭條中，越來越多的普通百姓無法負擔高額的醫(yī)療成本，羅斯?？偨y(tǒng)希望效仿英國，把覆蓋全民的公共資助醫(yī)療法案一并寫入自己推行的“社安法”（SocialSecurityAct）中。但此項提議被“美國醫(yī)學會”激烈反對。最終，羅斯?？偨y(tǒng)只能將醫(yī)療部分從1935年通過的社安法中移除。

　　1940年美國醫(yī)療領(lǐng)域通過最重要法案是對于“第三方保險”支持法案。在此法案的支持下，“船塢大王”凱瑟開啟了“凱瑟永久”健保高速發(fā)展的歷程。二次世界大戰(zhàn)期間和結(jié)束后短短的幾年中，第三方付費保險快速取代了患者直接付費給醫(yī)生和醫(yī)院的模式。

　　二次世界大戰(zhàn)后，1949年杜魯門總統(tǒng)再次在“公平?jīng)Q議法案”（FairDeal）提議全民醫(yī)保。同樣議案在激烈的反對聲中被否決。

　　1946年通過的“全美精神健康法案”(NationalMentalHealthAct)和“希爾.伯頓”法案(Hill-BurtonAct)是美國醫(yī)療系統(tǒng)改革的里程碑。其中“全美精神健康法案”的直接影響是提高戰(zhàn)后老兵精神健康的重視和干預(yù)，并建立起“全美精神健康研究院”（NationalInstituteofMentalHealth）。

　　“希爾.伯頓”法案又叫做“醫(yī)院調(diào)查與建設(shè)法案”(NationalHospitalSurveyandConstructionAct)。法案的核心是聯(lián)邦政府提供資金改善醫(yī)院硬件環(huán)境和服務(wù)能力，聯(lián)邦政府財政撥款到州政府用于改善陳舊醫(yī)院并修建新醫(yī)院以達到每1000居民4.5張病床的比例。

　　1951年美國“稅務(wù)局”(IRS)宣布對雇主為雇員購買的保險減稅政策，鞏固了第三方保險在醫(yī)療系統(tǒng)中的地位。

　　1965年7月30日約翰遜總統(tǒng)簽署通過的“老年醫(yī)保和救助醫(yī)保”法案成為美國政府資助保險的開創(chuàng)性里程碑。“老年醫(yī)保和救助醫(yī)保”為65歲以上以及特定低收入和殘疾人群提供醫(yī)療保險。“老年醫(yī)保和救助醫(yī)保”并非一帆風順，其也遭遇了“美國醫(yī)學會”和各大保險公司的激烈反對。他們認為，強制性的社會保險會降低醫(yī)療質(zhì)量，失去美國式的自由權(quán)。

　　20世紀70年代，雖然對政府資助全民覆蓋保險的議案此起彼伏，連續(xù)不斷，但并沒有實質(zhì)性的進展。其中最有影響力的要數(shù)肯尼迪總統(tǒng)的弟弟，麻州參議員泰德.肯尼迪。小肯尼迪從1971年至1983年一直擔任“健康委員會”主席，并在1971年就開始推動跨兩黨的全民保險法案。遺憾的是，雖然肯尼迪把法案修改數(shù)次也沒能得到最終的通過，直至其去世也沒能推動真正的全民醫(yī)保。

　　20世紀80年代美國醫(yī)療體系改革的里程碑是1985通過的“統(tǒng)一綜合預(yù)算協(xié)調(diào)法案”（ConsolidatedOmnibusBudgetReconciliationAct）。法案包括許多方面的內(nèi)容，但法案中最有影響力的是對雇主為員工提供醫(yī)療保險的要求，如果雇主不能達到法案要求，則其提供的醫(yī)療保險則不能享受免稅。

　　克林頓雖然全力推動“克林頓醫(yī)改”，但是最終沒能夠達到目的。然而，小布什則成功簽署法案讓“老年保險和救助保險”覆蓋處方藥費用，將政府醫(yī)保覆蓋的范圍又繼續(xù)擴大。

　　奧巴馬把醫(yī)改作為自己競選總統(tǒng)的主要武器，是其四大競選執(zhí)政綱領(lǐng)之一。在成功競選總統(tǒng)后，立即開始推動“患者保護和可負擔法案”（PatientProtectionandAffordableCareAct），就是我們常常聽到的“奧巴馬法案”(Obamacare)。剛剛上任的奧巴馬在2009年2月就在兩院會議上宣布自己開始著手醫(yī)改法案。當然，我們都知道后來的故事：醫(yī)改法案經(jīng)過長時間的辯論、修改，甚至由于兩黨在預(yù)算上不能達成一致導致美國政府瀕臨無法正常工作的窘境。經(jīng)歷了艱辛的過程，眾議院終于在2010年3月21日以219對212票通過參議院提議的法案。共和黨隨即啟動法律程序試圖廢除法案。奧巴馬總統(tǒng)與2010年3月23日簽署“奧巴馬法案”生效。奧巴馬本人稱其法案的意義相當于1965年約翰遜總統(tǒng)簽署的“老年保險和救助保險法案”。

　　美國醫(yī)改從1854年開始已經(jīng)經(jīng)歷160年。各個利益方在效率、公平性、和利益中進行博弈和權(quán)衡。美國160年來醫(yī)改以及其相關(guān)各個法案通過的過程中都經(jīng)歷了激烈的辯論，每一步改革都遇到抵制和困難。醫(yī)改本身就是循序漸進的過程，可能需要幾代醫(yī)務(wù)工作者和政策制定者的努力。治大國如烹小鮮，治理復雜的醫(yī)療體系也是如此。讓我們靜靜地期待有利于老百姓，有利于醫(yī)療工作者，有利于醫(yī)療事業(yè)的相關(guān)法案陸續(xù)在中國2015兩會通過。