在上周末召開的中華醫(yī)學(xué)會(huì)第9次全國重癥醫(yī)學(xué)大會(huì)上，美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)主席CraigCoopersmith教授在題為《為什么要重新定義Sepsis？》的演講中引爆了一顆“重磅炸彈”——Sepsis定義3.0版（Sepsis3.0）！詳情將在2015年末至2016年初發(fā)表。隨后，北大人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任安友仲教授進(jìn)行了補(bǔ)充和分析。而小編有幸成為全世界最早知道這個(gè)定義的一批人之一，現(xiàn)將Sepsis3.0的初步成果分享給大家。

　　由于現(xiàn)在中文翻譯“膿毒癥”和“膿毒性休克”已無法包含現(xiàn)在Sepsis和SepticShock的全部定義，因而為保證嚴(yán)謹(jǐn)，本文保留Sepsis和SepticShock。

　　重新定義Sepsis的緣由

　　Sepsis定義1.0版和2.0版于1992年和2001年相繼發(fā)表，其中Sepsis1.0指在感染的基礎(chǔ)上符合全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的2條及以上標(biāo)準(zhǔn)（即Sepsis=感染+SIRS≥2），而Sepsis2.0則在Sepsis1.0的基礎(chǔ)上再加上了21條診斷指標(biāo)?？上У氖?，Sepsis2.0過于復(fù)雜，故臨床上很少應(yīng)用。

　　然而十幾年過去了，隨著人們對(duì)Sepsis的了解更加深入，傳統(tǒng)定義的缺陷越來越顯露：2003-2011年，Sepsis診斷率提高170%，同期肺炎診斷率下降了22%。然而，并非所有被診斷為Sepsis的患者都是Sepsis，各地治療方法和死亡率也有所差異，主要?dú)w咎于原發(fā)病不同，其導(dǎo)致的癥狀也不同。為此，由16名來自美、歐、澳3地的頂尖學(xué)者組成了特別小組，以大數(shù)據(jù)分析為主要工具完成這項(xiàng)工作，旨在為Sepsis患者的診療和管理提供參考。這項(xiàng)工作的意義在于使Sepsis的定義更適應(yīng)于病理生理學(xué)、檢驗(yàn)學(xué)和流行病學(xué)，從而讓醫(yī)生知道感染何時(shí)不再僅僅是感染，而會(huì)發(fā)展到更嚴(yán)重的后果。

　　SIRS太過寬泛，缺乏特異性

　　專家組達(dá)成共識(shí)，患者的炎癥反應(yīng)是關(guān)鍵，而Sepsis不僅僅是一種全身性炎癥反應(yīng)。20多年來，Sepsis的診斷都是以SIRS作為標(biāo)準(zhǔn)，但SIRS往往忽視了機(jī)體的抗炎反應(yīng)和對(duì)于炎癥的適應(yīng)性反應(yīng)。同時(shí)以SIRS為標(biāo)準(zhǔn)的傳統(tǒng)定義太過寬泛，特異性太低了。舉個(gè)例子，小編最近得了細(xì)菌性感冒，前天去公園跑步，跑完后心率100+次/分，呼吸也快30次/分了，根據(jù)以往的標(biāo)準(zhǔn)，小編應(yīng)該被刻上Sepsis的烙印，隨后被送進(jìn)ICU，身上插滿管子進(jìn)行治療而不是在這里給大家分享Sepsis3.0（笑）。在臨床上也因?yàn)檫@樣給了許多符合“Sepsis”標(biāo)準(zhǔn)的患者過度醫(yī)療。

　　經(jīng)過大數(shù)據(jù)分析，專家組發(fā)現(xiàn)以SIRS作為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)疑似Sepsis患者的不良預(yù)后（ICU駐留≥3d或死亡）的數(shù)據(jù)分析中，SIRS的表現(xiàn)為0.77（1.0為完美），而且約有35%的患者不存在2條及以上SIRS表現(xiàn)，以現(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)來講，專家組認(rèn)為還可以確定更好的標(biāo)準(zhǔn)。

　　Sepsis3.0：Sepsis應(yīng)以器官衰竭為核心

　　專家組經(jīng)過討論，認(rèn)為Sepsis應(yīng)該指情況糟糕的感染，這種感染情況可導(dǎo)致器官衰竭（OD），而OD是導(dǎo)致Sepsis患者預(yù)后較差的重要因素。因此，Sepsis3.0是過去重癥Sepsis的定義，即機(jī)體對(duì)于感染的失控反應(yīng)所導(dǎo)致可以威脅生命的OD。由此可見，對(duì)于符合2條及以上SIRS標(biāo)準(zhǔn)但未出現(xiàn)OD的感染患者將不被診斷為Sepsis。專家組認(rèn)為，相對(duì)治療感染患者，治療具有OD等死亡風(fēng)險(xiǎn)的感染患者才是重點(diǎn)。無論OD和感染孰先孰后，只要兩者并存即可診斷為Sepsis。

　　SOFA是定義OD更加準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)

　　專家組將Sepsis2.0中的21條診斷指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，從而篩選出預(yù)測(cè)Sepsis患者不良預(yù)后最有效的指標(biāo)，結(jié)果有3個(gè)指標(biāo)脫穎而出：呼吸頻率（RR）、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、收縮壓（SBP）。這3個(gè)指標(biāo)被專家組命名為QuickSOFA[qSOFA，SOFA即序貫性器官功能衰竭評(píng)分（表）]，將qSOFA、SIRS、SOFA進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，分析哪種指標(biāo)能更精確地預(yù)測(cè)Sepsis患者預(yù)后，結(jié)果qSOFA優(yōu)于其他兩者，而且qSOFA是重癥監(jiān)護(hù)中非常容易獲取的數(shù)據(jù)。

　　在定義OD時(shí)，專家組認(rèn)為SOFA是現(xiàn)在普遍被大家接受，也是反映患者嚴(yán)重程度上相對(duì)精確的量表。專家組建議當(dāng)SOFA評(píng)分≥2時(shí)，可以認(rèn)為患者出現(xiàn)OD，也就是說Sepsis3.0=感染+SOFA≥2。

　　表SOFA評(píng)分量表

　　SepticShock：關(guān)注低血壓和血乳酸水平

　　既然Sepsis的定義出現(xiàn)了變更，那么對(duì)應(yīng)的，SepticShock的定義也要做出修改。由于過去SepticShock的定義過于模糊，以至于SepticShock的死亡率變異性非常大（25%~75%），換句話來說就是100個(gè)人眼里有100個(gè)SepticShock。專家組認(rèn)為SepticShock不單單是循環(huán)衰竭，更是細(xì)胞分子水平上的損傷，這對(duì)生物學(xué)來說是重要的，但對(duì)臨床工作的意義不大。

　　因此他們用得出qSOFA的方法來分析哪些指標(biāo)能夠引起SepticShock患者比Sepsis患者具有更高死亡風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果3個(gè)指標(biāo)脫穎而出：血壓、血乳酸水平和液體復(fù)蘇量。但由于各地液體復(fù)蘇量的標(biāo)準(zhǔn)不同，因而專家組無法確定多少補(bǔ)液量是足夠的，所以重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)另外2個(gè)指標(biāo)。再次經(jīng)過大數(shù)據(jù)分析后，結(jié)論是在低血壓使用升壓藥但血乳酸水平正常時(shí)，其死亡率為30%左右，但在此基礎(chǔ)上當(dāng)血乳酸水平＞2mmol/L時(shí)，其死亡率可達(dá)到42%，而只發(fā)生Sepsis的患者的死亡率僅8%~12%。綜上所述，SepticShock的最新定義就是在Sepsis的基礎(chǔ)上出現(xiàn)補(bǔ)液無法糾正的低血壓以及血乳酸水平＞2mmol/L。

　　總之，Sepsis定義的修改主要基于三方面考慮：對(duì)于Sepsis的認(rèn)識(shí)逐漸深入；在各地研究中更可靠；在臨床實(shí)踐中更容易實(shí)現(xiàn)。當(dāng)然在以后可能有更好的方法，使得Sepsis4.0、Sepsis5.0等問世，但基于現(xiàn)在的認(rèn)識(shí)，暫時(shí)用上述方法進(jìn)行定義，最終目標(biāo)是以生物學(xué)指標(biāo)和病理生理學(xué)機(jī)制來定義Sepsis。