移動(dòng)醫(yī)療就是通過(guò)手機(jī)客戶端、電腦客戶端、可穿戴醫(yī)療設(shè)備等將患者與醫(yī)生通過(guò)無(wú)線網(wǎng)絡(luò)連接起來(lái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患不見(jiàn)面的掛號(hào)、咨詢與診療服務(wù)。移動(dòng)醫(yī)療顯然能為診療服務(wù)提供極大便利，大大提升了醫(yī)生的服務(wù)能力，也大大順應(yīng)了患者的看病需求，其潮流不可阻擋。

　　但移動(dòng)醫(yī)療提供的是與生命健康相關(guān)的服務(wù)，而生命健康是人類最重要的權(quán)利，各國(guó)無(wú)不予以最高保護(hù)，最高監(jiān)管。

　　移動(dòng)醫(yī)療，看起來(lái)無(wú)處不在，不可觸及，似乎潛存著不可預(yù)知的巨大風(fēng)險(xiǎn)，法律監(jiān)管也成了各國(guó)政府最頭疼的問(wèn)題。

　　但是在討論法律監(jiān)管之前，我必須明確一個(gè)基本前提，就是到目前為止，沒(méi)有任何證據(jù)證明移動(dòng)醫(yī)療對(duì)醫(yī)患雙方產(chǎn)生了比傳統(tǒng)醫(yī)療更大的風(fēng)險(xiǎn)。另外，必須明確一個(gè)基本理念，無(wú)論移動(dòng)醫(yī)療如何發(fā)展，其提供的也只是一個(gè)平臺(tái)，一個(gè)中間服務(wù)，其并未改變醫(yī)療服務(wù)系由專業(yè)醫(yī)生提供這一本質(zhì)屬性，而且在可預(yù)見(jiàn)的將來(lái)，即使電腦技術(shù)可以部分取代醫(yī)生功能，甚至代醫(yī)生看病，那么這個(gè)看病的電腦仍然是人且主要是醫(yī)生參與設(shè)計(jì)和控制，法律監(jiān)管的對(duì)象仍然是人。

　　因此，我的觀察也是基本建議，在移動(dòng)醫(yī)療尚未成型、尚在襁褓中時(shí)，對(duì)于這樣一個(gè)基于人類理性創(chuàng)造的可能產(chǎn)生巨大利益的新生事物，各國(guó)政府對(duì)于它的特別監(jiān)管都是且行且觀察。

　　下面談?wù)勔苿?dòng)醫(yī)療可能涉及到的法律監(jiān)管。移動(dòng)醫(yī)療的法律監(jiān)管，建立在對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療也就是醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管之上。因此，只有深入理解政府對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療的監(jiān)管，才能順應(yīng)政府對(duì)移動(dòng)醫(yī)療的監(jiān)管。當(dāng)對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療也就是醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程抽絲剝繭后，并結(jié)合移動(dòng)醫(yī)療的特殊性，不難得出移動(dòng)醫(yī)療的監(jiān)管內(nèi)容，無(wú)非包括四大方面：

　　一、對(duì)醫(yī)生的監(jiān)管

　　所有醫(yī)療服務(wù)，傳統(tǒng)醫(yī)療也好，移動(dòng)醫(yī)療也好，都是由醫(yī)生對(duì)患者直接提供，因此管好醫(yī)生，是移動(dòng)醫(yī)療法律監(jiān)管的樞紐。此棋活，全盤活。

　　醫(yī)生的監(jiān)管包括準(zhǔn)入資格的監(jiān)管和準(zhǔn)入后行醫(yī)質(zhì)量的監(jiān)管。所謂準(zhǔn)入資格包括醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證和特定學(xué)科如器官移植、心臟介入等的準(zhǔn)入資格；所謂準(zhǔn)入后行醫(yī)質(zhì)量的監(jiān)管包括醫(yī)療行為是否符合診療規(guī)范（醫(yī)療事故、醫(yī)療損害）、病歷書寫、用藥安全等等。

　　移動(dòng)醫(yī)療實(shí)際對(duì)醫(yī)生監(jiān)管提供了更為便利的法律條件。因?yàn)椋O(jiān)管部門可以要求也應(yīng)當(dāng)要求提供移動(dòng)醫(yī)療的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)必須審核平臺(tái)醫(yī)生的醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)證等，并與衛(wèi)生部的醫(yī)師數(shù)據(jù)平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)或核對(duì)；也可以要求網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)必須保留上網(wǎng)咨詢或診療的所有電子數(shù)據(jù)，并可以要求這些數(shù)據(jù)符合電子病歷標(biāo)準(zhǔn)。

　　所以，移動(dòng)醫(yī)療非但沒(méi)有增加對(duì)醫(yī)師監(jiān)管的難度，反而更加有利于行業(yè)主管部門對(duì)醫(yī)師資格和行醫(yī)行為的監(jiān)管。電子數(shù)據(jù)下，一切行為均有跡可循。

　　至于移動(dòng)醫(yī)療下，由于醫(yī)患不見(jiàn)面、病情信息不全而導(dǎo)致診療過(guò)錯(cuò)甚至引起醫(yī)療損害，如何監(jiān)管？

　　首先，如何看病，這是醫(yī)患雙方自己的事情，即使在傳統(tǒng)的門診或住院醫(yī)療下，監(jiān)管部門也不可能直接監(jiān)管醫(yī)生如何看病。而移動(dòng)醫(yī)療下，對(duì)于可能的信息不全面，醫(yī)患雙方也是明知的、自愿的，此種情形下，基于自律和可能的法律風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生會(huì)更加約束自己的診療行為，而患者也會(huì)更加謹(jǐn)慎對(duì)待醫(yī)生的診療行為，不一定會(huì)產(chǎn)生比傳統(tǒng)醫(yī)療更大的診療風(fēng)險(xiǎn)；

　　其次，如果真的產(chǎn)生由于診療過(guò)失而引起的醫(yī)療損害，則由于醫(yī)生是實(shí)名注冊(cè)制，很容易追溯到責(zé)任人，甚至比傳統(tǒng)的打一槍換一炮或復(fù)雜結(jié)構(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)下更容易追溯到責(zé)任人。

　　前兩天衛(wèi)計(jì)委發(fā)布了一個(gè)通知，主要內(nèi)容是，醫(yī)生通過(guò)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)只能提供咨詢服務(wù)而不能提供診療服務(wù)。這個(gè)規(guī)定，我只能呵呵。何謂咨詢，何謂診療？有誰(shuí)能給出準(zhǔn)確界定。醫(yī)生對(duì)特定患者就特定疾病提出的特定問(wèn)題，給出一個(gè)建議，這個(gè)建議或許包括了如何用藥，如何進(jìn)一步檢查，這個(gè)建議到底是咨詢還是診療。比如患者問(wèn)，我昨天發(fā)燒40度，咳嗽、流涕，請(qǐng)問(wèn)怎么辦？醫(yī)生回答，首先考慮上呼吸道感染，你可以先服用一些控制癥狀的藥，如白加黑；如果沒(méi)有效果或需要了解確切病因和針對(duì)性治療，建議你到醫(yī)院進(jìn)一步檢查，如查個(gè)血象，查個(gè)胸片等。你說(shuō)，醫(yī)生的這個(gè)建議到底是咨詢還是診療呢？

　　所以，監(jiān)管醫(yī)生線上服務(wù)的核心不在于區(qū)分醫(yī)生提供的到底是咨詢還是診療，而是法律應(yīng)當(dāng)明確，特定醫(yī)生在線上對(duì)特定患者、特定疾病提供的任何醫(yī)學(xué)建議，都是一個(gè)專業(yè)人士提供的專業(yè)建議，患者對(duì)此具有信賴?yán)?，因此提供建議的醫(yī)生應(yīng)當(dāng)遵守專業(yè)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)療常規(guī)、規(guī)范。如果因?yàn)榇私ㄗh存在過(guò)失而導(dǎo)致患者發(fā)生醫(yī)療損害，則無(wú)論是咨詢還是診療，都應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。當(dāng)然在判斷過(guò)失或因果關(guān)系時(shí)，因線上服務(wù)的局限性，醫(yī)生的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與線下或有不同，責(zé)任大小或有不同。但這是侵權(quán)責(zé)任法的法律評(píng)價(jià)問(wèn)題，而非區(qū)分咨詢與診療就能解決。

　　最近不斷有開發(fā)電子處方APP客戶端的企業(yè)負(fù)責(zé)人咨詢我，如何防范法律風(fēng)險(xiǎn)，我亦是如此建議：1、必須保證上線醫(yī)生達(dá)到國(guó)家要求的準(zhǔn)入資格，如果國(guó)家尚未出臺(tái)有關(guān)上線醫(yī)生的具體準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，則必須達(dá)到醫(yī)師執(zhí)業(yè)的最低標(biāo)準(zhǔn)，即審核上線醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書的真實(shí)性；2、必須保證每一張電子處方具有可追溯性，包括可追溯到具體的醫(yī)生和具體的病人；3、必須保證電子數(shù)據(jù)最后的不可更改性和永久性，所謂最后的不可更改性，是指醫(yī)療行為完成后，電子數(shù)據(jù)不得再行更改，即使之前的更改，也應(yīng)當(dāng)保留每次更改前的原始數(shù)據(jù)；所謂永久性，是指與醫(yī)療行為有關(guān)的電子數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存相當(dāng)時(shí)間，至少應(yīng)當(dāng)符合《病歷書寫規(guī)定》的保存時(shí)間；4、必須保證醫(yī)療電子數(shù)據(jù)的錄入時(shí)間與實(shí)際醫(yī)囑完成時(shí)間相一致，故最好與國(guó)家授時(shí)中心連接。

　　以上四點(diǎn)，是保證一旦醫(yī)患雙方因線上診療行為發(fā)生爭(zhēng)議，便于醫(yī)患雙方以及國(guó)家有關(guān)部門調(diào)取相關(guān)證據(jù)。如果移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)企業(yè)存在上述瑕疵，很有可能成為醫(yī)療侵權(quán)訴訟之共同被告。

　　關(guān)于移動(dòng)醫(yī)療下，醫(yī)療損害的責(zé)任主體是醫(yī)生還是醫(yī)生所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這是另一個(gè)法律層面的問(wèn)題，與行政監(jiān)管沒(méi)有多大關(guān)聯(lián)，本文不深入討論。

　　二、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管

　　當(dāng)管好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的直接主體--醫(yī)生后，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管更加方便。在國(guó)外，由于醫(yī)生多是自由執(zhí)業(yè)者，醫(yī)院不過(guò)是醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的平臺(tái)，類似于醫(yī)生的租賃場(chǎng)地，所以管好醫(yī)生，基本上也管好了醫(yī)院。而在中國(guó)，由于醫(yī)生多是附屬于醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院而執(zhí)業(yè)，國(guó)家對(duì)醫(yī)生的管理往往是通過(guò)醫(yī)院而執(zhí)行，所以，國(guó)家更著重于監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)是不可移動(dòng)的，移動(dòng)醫(yī)療下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管與傳統(tǒng)醫(yī)療下并無(wú)多大區(qū)別，核心仍是醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證的監(jiān)管和醫(yī)院管理行為的監(jiān)管。

　　移動(dòng)醫(yī)療下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證的監(jiān)管顯然更為方便。國(guó)家可以規(guī)定，提供移動(dòng)醫(yī)療的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)必須審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證的真實(shí)性，并與衛(wèi)監(jiān)部門聯(lián)網(wǎng)。此種情形下，諸如線下的黑診所、非法美容機(jī)構(gòu)幾乎可以在移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)絕跡。

　　至于醫(yī)院管理行為的監(jiān)管，電子數(shù)據(jù)雖然不能替代線下、現(xiàn)場(chǎng)的管理，但不可否認(rèn)，為管理醫(yī)院提供了前所未有的便利，因?yàn)樾l(wèi)監(jiān)部門可以要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳監(jiān)管所需要的數(shù)據(jù)。

　　值得注意的是，目前移動(dòng)醫(yī)療下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了新的形態(tài)，即所謂網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院或未來(lái)醫(yī)院。此類醫(yī)院可能并無(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)體，沒(méi)有固定執(zhí)業(yè)場(chǎng)所，沒(méi)有不可移動(dòng)的醫(yī)療硬件，只是通過(guò)移動(dòng)互聯(lián)平臺(tái)而形成的醫(yī)生集合，該集合或注冊(cè)成一個(gè)虛擬實(shí)體，或未經(jīng)任何注冊(cè)，只是一松散組織。

　　此類網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院或未來(lái)醫(yī)院也無(wú)任何特別之處，細(xì)察其旗下醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為，無(wú)非，一是通過(guò)原醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)，一是醫(yī)生自己的自由執(zhí)業(yè)。因此監(jiān)管對(duì)象仍是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生，已如前述。如果網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院或未來(lái)醫(yī)院旗下的醫(yī)生形成了一個(gè)新的實(shí)體，獨(dú)立于原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)，那么這個(gè)新的實(shí)體可視為一個(gè)新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管便是。

　　三、對(duì)醫(yī)療技術(shù)的監(jiān)管

　　醫(yī)療技術(shù)是指醫(yī)生在診療過(guò)程中應(yīng)用于患者的臨床技術(shù)。根據(jù)衛(wèi)生部的《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，按照對(duì)患者的安全和倫理要求，醫(yī)療技術(shù)分為三類，一類技術(shù)是安全性高、療效確切的技術(shù)，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行決定采用，報(bào)衛(wèi)生監(jiān)管部門備案；二類技術(shù)是安全性和療效確切，但存在一定的倫理問(wèn)題或風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)，由省級(jí)衛(wèi)生行政部門予以許可；三類技術(shù)是安全性、療效尚待驗(yàn)證或涉及重大倫理、重大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)，由國(guó)家衛(wèi)生行政部門許可。

　　此外，根據(jù)不同醫(yī)院的級(jí)別，國(guó)家及各級(jí)衛(wèi)生行政部門還規(guī)定了不同臨床技術(shù)的準(zhǔn)入門檻，如器官移植限于經(jīng)許可的三級(jí)甲等醫(yī)院等等，一定級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能從事一定級(jí)別的手術(shù)范圍等。

　　但移動(dòng)醫(yī)療下，醫(yī)生與患者不接觸，也鮮少使用需經(jīng)監(jiān)管的醫(yī)療技術(shù)，所以傳統(tǒng)的醫(yī)療技術(shù)監(jiān)管對(duì)于移動(dòng)醫(yī)療不成大的問(wèn)題。

　　需要注意的是，移動(dòng)醫(yī)療本身所應(yīng)用的技術(shù)可能涉及醫(yī)療安全、醫(yī)學(xué)倫理，比如各種APP終端、可穿戴設(shè)備等。

　　對(duì)于這類設(shè)備的監(jiān)管可以借鑒《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，即劃分為三類，一類安全性高，倫理要求低，可由各網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)商、醫(yī)患自行決定使用，報(bào)衛(wèi)生行政部門備案；二類安全性高，但存在一定的倫理問(wèn)題或醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，由省級(jí)衛(wèi)生行政部門許可；三類安全性不確切或存在重大的倫理問(wèn)題或醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，由國(guó)家衛(wèi)生行政部門許可。

　　具體來(lái)看，目前市場(chǎng)上應(yīng)用的移動(dòng)醫(yī)療APP或可穿戴設(shè)備，基本不對(duì)人體不構(gòu)成直接侵入性損害，安全性不存在多大問(wèn)題，需要討論的是，1、是否存在倫理問(wèn)題如是否涉及泄露患者隱私，這主要是計(jì)算機(jī)或網(wǎng)絡(luò)安全問(wèn)題而非純醫(yī)療監(jiān)管問(wèn)題；2、是否存在潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，如可穿戴設(shè)備所采集的血壓、血糖、氧飽和度等醫(yī)療數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確，這實(shí)際是醫(yī)療器械的線下監(jiān)管問(wèn)題。

　　最近剛剛看到一份材料，稱衛(wèi)計(jì)委有可能借鑒自貿(mào)區(qū)的管理辦法，在不久的將來(lái)對(duì)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用監(jiān)管采“負(fù)面清單”和事后監(jiān)管制度，即只要不列入“負(fù)面清單”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生盡可使用，但如產(chǎn)生醫(yī)療損害責(zé)任，事后嚴(yán)厲追究。

　　這當(dāng)然是符合移動(dòng)互聯(lián)時(shí)代、與時(shí)俱進(jìn)的監(jiān)管辦法。實(shí)際上按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的規(guī)定，連衛(wèi)計(jì)委自己也區(qū)分不了哪些醫(yī)療技術(shù)屬于一類技術(shù)，哪些屬二類技術(shù)，哪些屬三類技術(shù)。如果采負(fù)面清單，那么國(guó)家只需規(guī)定少數(shù)涉及重大醫(yī)學(xué)倫理或重大醫(yī)療安全的技術(shù)采事前監(jiān)管，如復(fù)雜的器官移植、克隆人、免疫細(xì)胞治療等，對(duì)列入“負(fù)面清單”者，無(wú)需事前審批。

　　如此看來(lái)，與移動(dòng)互聯(lián)醫(yī)療有關(guān)的技術(shù)，如移動(dòng)醫(yī)療APP，可穿戴設(shè)備都可能在負(fù)面清單之外，相關(guān)企業(yè)盡可大膽使用。不過(guò)，必須防范事后監(jiān)管的嚴(yán)厲性，因?yàn)?，既然通過(guò)“負(fù)面清單”放寬使用，那么因技術(shù)問(wèn)題而導(dǎo)致的事后責(zé)任必然嚴(yán)于事前監(jiān)管，比如法律上的追責(zé)體系可能是無(wú)過(guò)錯(cuò)的嚴(yán)格責(zé)任。

　　四、對(duì)醫(yī)療器械或藥品的監(jiān)管

　　傳統(tǒng)醫(yī)療的第四大監(jiān)管對(duì)象便是直接作用于人身的醫(yī)療器械或藥品的監(jiān)管，國(guó)家食品藥品監(jiān)督部門專司此事。移動(dòng)互聯(lián)下，此類監(jiān)管有什么特殊之處？

　　與普通商品的線上交易一樣，移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)自然也會(huì)出現(xiàn)銷售假醫(yī)療器械或假藥。

　　首先，我們必須注意到，銷售假冒偽劣醫(yī)療器械或藥品，在線下一直存在，并不是有了移動(dòng)醫(yī)療才興起；所以，我們需要注意的是，移動(dòng)醫(yī)療是不是增加了假冒偽劣醫(yī)療器械或藥品的概率，監(jiān)管部門對(duì)這個(gè)增加的概率是否有能力監(jiān)管？如何監(jiān)管？

　　我認(rèn)為，移動(dòng)醫(yī)療剛剛興起，就現(xiàn)有證據(jù)，恐怕還不能證明移動(dòng)醫(yī)療提供了更多的售假機(jī)會(huì)，相反，就更開放的角度，我認(rèn)為，在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下，競(jìng)爭(zhēng)更充分、更公開，售假概率反而可能下降。

　　更重要的是，醫(yī)療器械和藥品還有一個(gè)特殊性，即國(guó)家在線下已對(duì)其生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)實(shí)施了最嚴(yán)格的監(jiān)管制度。

　　1、凡是醫(yī)療器械，必須取得注冊(cè)許可，每一項(xiàng)醫(yī)療器械必須附有唯一性的可追溯標(biāo)志，通常為條形碼。因此，只要國(guó)家強(qiáng)制規(guī)定，凡是通過(guò)移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)銷售的醫(yī)療器械必須附有唯一性的可追溯標(biāo)志，則在電子數(shù)據(jù)的監(jiān)控下，相比線下銷售，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的銷假更無(wú)可逃遁。

　　2、凡是藥品，也必須取得注冊(cè)許可，且藥品的銷售區(qū)分為處方藥和非處方藥。處方藥，必須見(jiàn)醫(yī)師處方，才能銷售；非處方藥，雖無(wú)需見(jiàn)處方銷售，但銷售商也必須審核藥品注冊(cè)證，并必須取得藥品經(jīng)營(yíng)許可證。醫(yī)師處方，可以按電子病歷予以管理，如前文所述管好醫(yī)生、管好電子處方，比線下銷售，更易追蹤到責(zé)任人；非處方藥，也可以通過(guò)藥品注冊(cè)制度、標(biāo)簽制度、銷售商許可證管理而予以追蹤。

　　綜上，移動(dòng)醫(yī)療并未提供比傳統(tǒng)醫(yī)療更多的銷售假冒偽劣醫(yī)療器械和藥品的機(jī)會(huì)，反而更易管理。當(dāng)然如果藥監(jiān)連線下也管不好，遑論線上了，但這不能成為阻礙移動(dòng)醫(yī)療發(fā)展的依據(jù)。