上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科周海燕，劉軍

　　“運動遲緩、肌僵直、靜止性震顫、姿勢不穩(wěn)”是帕金森?。≒D）的四大運動癥狀。其中，“運動遲緩”是核心癥狀，若再合并出現(xiàn)其他三大癥狀之一，即可被認為存在“帕金森癥”表現(xiàn)。

　　除了PD以外，還有一群疾病同樣可以表現(xiàn)為類似的癥狀，但它們對抗帕金森病藥物的反應(yīng)差、病情進展更快、預(yù)后差，這群疾病被稱為“非典型帕金森綜合征”（atypicalparkinsonism)，也被稱為“帕金森疊加綜合征”。根據(jù)病理研究結(jié)果，這群疾病被分為兩大類。一類為突觸核蛋白?。╯ynucleinopathies），包括路易體癡呆（DLB）和多系統(tǒng)萎縮（MSA）；另一類為tau蛋白?。╰auopathies），包括進行性核上性麻痹（PSP）和皮質(zhì)基底節(jié)變性綜合征（CBS）。隨著神經(jīng)遺傳研究的進展，額顳葉變性（FTLD）的致病基因被發(fā)現(xiàn)與PSP和CBS有關(guān)聯(lián)。在染色體17連鎖性額顳葉癡呆伴帕金森綜合征（FTDP-17）中，帕金森癥既可以是典型的PD樣表現(xiàn)，也可以表現(xiàn)為PSP和CBS樣癥狀。C9ORF72擴增、染色體3連鎖性FTD（FTD-3）、VCP突變、TARDBP突變、FUS突變也都可以表現(xiàn)為帕金森癥。此外，部分脆性X綜合征（FXS）、脆性X震顫/共濟失調(diào)綜合征（FXTAS）和脊髓小腦共濟失調(diào)（SCA）也可表現(xiàn)為MSA樣癥狀。

　　由此可見，臨床上鑒別“帕金森癥”是對醫(yī)生專業(yè)知識和經(jīng)驗的巨大挑戰(zhàn)，尤其在疾病早期，這些疾病的表現(xiàn)有很大的重疊性，因此，往往需要結(jié)合輔助檢查甚至基因診斷才有可能作出診斷。

　　我們通過臨床實踐中遇到的1例“帕金森癥”疑難病例，與大家一起分享鑒別診斷思路。

　　典型病例

　　69歲女性患者，以“行動遲緩3年，行為言語異常2年，加重3個月”為主訴入院。

　　現(xiàn)病史

　　患者2011年（約3年前）無明顯誘因出現(xiàn)行動遲緩、身體僵硬、動作笨拙、步行前傾前屈，走路易跌倒，表情減少，與人交流減少；無肢體不自主抖動，無明顯記憶力減退及定向力障礙。2011年7月，患者于當?shù)蒯t(yī)院診斷為“帕金森病”，開始服用多巴絲肼0.5片，一天3次，癥狀有所改善。2012年上半年（發(fā)病后約1年），患者開始出現(xiàn)行為異常，表現(xiàn)為吃飯時突然起身去拿別的物品或彎身去拾取地上的雜物，家屬未在意。2013年4月，患者運動癥狀進行性加重，前往上海某醫(yī)院就診，多巴絲肼用量調(diào)整為1片，一天3次，并加用普拉克索0.25mg，一天3次，癥狀有緩解，無明顯異動癥。2013年11月（發(fā)病后約2年），患者出現(xiàn)言語較多，表現(xiàn)為重復(fù)他人話語或自言自語，無明顯幻覺。行為異常逐漸加重，表現(xiàn)為到處撿垃圾，飲食不知饑飽，外院將其多巴絲肼減為0.5片，一天2次，并加用美金剛1片，一天1次，患者言語行為異常減輕，但出現(xiàn)精神萎靡，全身乏力，坐立不穩(wěn)。2014年2月24日，患者來我科住院治療，簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分17分，調(diào)整治療為多巴絲肼0.5片，一天3次，普拉克索0.125mg，一天3次，癥狀有所緩解后出院。出院后患者精神行為異常癥狀又較前加重，出現(xiàn)罵人、用手抓飯、吃飯時口角流涎、隨地吐痰等癥狀。近3個月來，家屬發(fā)覺患者行動笨拙加重，走路易摔倒，床上翻身困難，言語行為異常加重，自覺壽命將盡，哭笑無常，語無倫次，自言自語，重復(fù)語言，情緒不穩(wěn)定，易傷心流淚，稍有不順即發(fā)脾氣，睡眠欠佳，大便失禁，生活不能自理。

　　既往史

　　患者10年前患“精神障礙”，表現(xiàn)為睡眠減少，大約每天2~3小時，曾于某醫(yī)院心理科就診，診斷為“抑郁癥”，服用文拉法辛及舒必利治療，半年后停藥，癥狀基本緩解。高血壓病史4年，最高血壓150/90mmHg，間斷口服苯磺酸氨氯地平片5mg，1天1次治療，血壓控制良好。1年前有左眼白內(nèi)障手術(shù)史。個人史:無特殊。家族史:否認陽性家族史。

　　神經(jīng)科查體

　　神志清楚，言語清晰，重復(fù)性少量言語，反應(yīng)遲鈍，記憶力尚可，計算力、定向力不合作，左眼睜眼失用，眉心征陰性，雙眼各向活動度尚可，右側(cè)直徑3mm，對光反射靈敏。左側(cè)瞳孔不規(guī)則，對光反射消失。雙側(cè)額紋鼻唇溝對稱，伸舌居中，懸雍垂居中，咽反射正常。鼓腮、露齒、吹哨動作正常。頸部肌張力高。四肢肌張力增高，左側(cè)明顯，四肢肌力正常，雙側(cè)腱反射對稱（++），雙側(cè)巴氏征陰性，雙側(cè)掌頦反射陰性，腦膜刺激征陰性。深淺感覺檢查不合作。跟膝脛試驗、輪替試驗笨拙，閉目難立征陰性。直線行走時步態(tài)基本正常，后拉試驗陽性。

　　輔助檢查

　　常規(guī)生化未見異常。MMSE：11分（文盲）。蒙特利爾認知評估量表（MoCA）：5分（文盲）。頭顱磁共振成像（MRI）：未見明顯異常。DAT-SPECT：雙側(cè)尾狀核和殼核DAT分布減少，右側(cè)較明顯。FDG-PET：右側(cè)額顳葉代謝減低。

　　疾病分析

　　定位診斷

　　查體發(fā)現(xiàn)患者頸部肌張力高，四肢肌張力增高，左側(cè)明顯，雙側(cè)跟膝脛試驗、輪替試驗笨拙，后拉試驗陽性。結(jié)合病史中有行走緩慢、床上翻身困難、走路易摔倒等表現(xiàn)，確定為“帕金森癥”，定位于錐體外系，黑質(zhì)紋狀體通路受損。DAT-SPECT進一步支持該通路受累。

　　查體發(fā)現(xiàn)患者重復(fù)性言語，語量少，反應(yīng)遲鈍，記憶力尚可，計算力、定向力不合作，左眼睜眼失用，結(jié)合病史有異常行為、抑郁情緒、性格改變等表現(xiàn)，定位于皮層高級功能受累，包括額葉、顳葉、頂葉功能受累。MMSE和MoCA檢測支持執(zhí)行功能障礙、視空間障礙、語言、記憶障礙。FDG-PET進一步支持顳葉功能障礙。

　　定性診斷

　　根據(jù)定位診斷可發(fā)現(xiàn)該患者同時表現(xiàn)為“帕金森癥”和“癡呆”，定性診斷可以從“帕金森癥”的鑒別診斷這一思路出發(fā)。

　　患者為69歲老年女性，66歲發(fā)病，病程3年余，起病隱匿，逐漸進展，首發(fā)癥狀為“帕金森癥”，首先要鑒別的是該患者是否為原發(fā)性PD。

　　該患者是否為偏側(cè)起病，病史未能詳細提供，但從查體來看，該患者以左側(cè)為重，病情進行性加重。這兩項支持PD的診斷。但除此以外沒有明顯的其他支持證據(jù)，且癥狀雖對左旋多巴制劑有反應(yīng)，但效果不佳。尤其在疾病早期，約在發(fā)病1年左右即出現(xiàn)行為異常，并進行性加重，同時出現(xiàn)言語異常，表現(xiàn)為重復(fù)語言，語量減少，即出現(xiàn)明顯的行為和認知障礙。盡管帕金森病癡呆（PDD）除了PD的表現(xiàn)外，也會出現(xiàn)認知障礙，但PDD的認知障礙在早期主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能障礙，即“皮質(zhì)下癡呆”的特點。而該患者的行為和言語異常更傾向于“皮質(zhì)性癡呆”。因此，該患者基本排除原發(fā)性PD和PDD的診斷。

　　其次，該患者無腦卒中、腦外傷、腦炎病史，無神經(jīng)安定藥物、抗精神病藥物長期使用史。雖在10年前曾因“抑郁癥”服用文拉法辛及舒必利，但半年后停藥。故基本排除繼發(fā)性帕金森綜合征可能。

　　綜上，該患者定性診斷考慮為“帕金森疊加綜合征”。

　　最終診斷

　　在眾多“帕金森疊加綜合征”中，首先排除MSA，因該患者除錐體外系和皮層功能障礙外，無其他系統(tǒng)損傷依據(jù)。

　　DLB的核心癥狀是PD樣表現(xiàn)及認知波動，該患者無明顯認知波動，也無視幻覺，故基本不考慮DLB。

　　PSP、皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBD）和FTLD均屬tau蛋白病，如前所述，三者在臨床上有許多重疊，在疾病早期鑒別困難。PSP的特征性眼動異常及CBD的特征性肢體失用和異肢現(xiàn)象均未表現(xiàn)出來，但借助于PDG-PET提示的右側(cè)額顳葉代謝減低，我們更傾向于CBD的診斷，但這是否為FTLD相關(guān)基因?qū)е碌腃BD尚難定論，還需要隨訪，以及可能的基因檢測。