醫(yī)療是一把雙刃劍，在治療疾病的同時(shí)往往存在著一定的創(chuàng)傷性。因此，開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)必須要取得患者或其家屬的知情同意。同時(shí)，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十四條明確規(guī)定“對(duì)急危患者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治；不得拒絕急救處置”。但在實(shí)踐中，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)急?；颊唛_(kāi)展急救處置卻遇見(jiàn)患者或其家屬拒絕的時(shí)候，患者的生命健康權(quán)、知情同意權(quán)和醫(yī)務(wù)人員的緊急救治職責(zé)便出現(xiàn)了沖突，就形成了決策困境。如何解決，成為了令醫(yī)學(xué)界和法學(xué)界共同的難題。

　　案例一

　　患者本人拒絕氣管切開(kāi)，醫(yī)生在病程記錄中明確記錄患者本人拒絕氣管切開(kāi)?；颊咭参词跈?quán)任何子女代簽知情同意書(shū)?；颊咭庾R(shí)一直非常清楚，有完全民事行為能力。后醫(yī)生請(qǐng)其中一個(gè)子女簽了字，做了氣切。因此發(fā)生了嚴(yán)重后果，法院會(huì)支持侵犯患者本人知情權(quán)而要求醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任嗎？

　　某醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)患辦主任：我認(rèn)為醫(yī)院是否構(gòu)成過(guò)錯(cuò)關(guān)鍵看氣管切開(kāi)是否符合診療常規(guī)?；颊叩纳】禉?quán)和知情同意權(quán)之間沒(méi)有沖突最好，但有沖突需要選擇時(shí)，總要有所犧牲。權(quán)利沒(méi)有高下之分，但法律價(jià)值有先有后。自由、正義、秩序都是法律價(jià)值。但顯然，在前的是比在后的更重要，發(fā)生沖突應(yīng)優(yōu)先選擇在前的法律價(jià)值。

　　北京市第二醫(yī)院樊榮：對(duì)患者進(jìn)行有創(chuàng)性檢查治療，患者是具備完全民事行為能力的人，其本人才是知情同意權(quán)和選擇權(quán)的主體。其家屬不具備代替本人支配其身體、進(jìn)行知情同意的權(quán)利。關(guān)于知情同意的主體，由1994年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》中的患者、其家屬或者關(guān)系人并重，到1999年《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中的患者或者其家屬并列任選，發(fā)展到2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、2010年《侵權(quán)責(zé)任法》和《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》中突出患者的主體資格，這樣的發(fā)展變化體現(xiàn)的是患者對(duì)于自身生命健康權(quán)、身體權(quán)的充分主體地位，避免他人干涉自身真實(shí)意思表示，同時(shí)也是體現(xiàn)患者主動(dòng)參與醫(yī)療決策發(fā)展方向。醫(yī)院也不應(yīng)在明知患者意識(shí)清醒并且有明確意思表示的時(shí)候，再去聽(tīng)取家屬的意見(jiàn)而忽視患者的決定。我認(rèn)為醫(yī)院侵犯了患者的知情同意權(quán)。但是否承擔(dān)全部責(zé)任，則需要看氣管切開(kāi)行為本身是否符合診療規(guī)范，和患者的損害結(jié)果之間是否具備因果關(guān)系。

　　曾在一次中法急救倫理論壇中，法方專(zhuān)家介紹，法國(guó)國(guó)民議會(huì)2004年通過(guò)的《病人權(quán)利與生命末期法》對(duì)于意識(shí)清醒的非生命末期病人采取的措施為：尊重病人的意見(jiàn)，竭盡全力說(shuō)服病人接受治療，尋求醫(yī)院、法院等其他幫助，將所有情況詳細(xì)記錄在病程中。而對(duì)于意識(shí)清醒的生命末期病人采取的措施為：向病人提供相應(yīng)的信息后尊重病人的意愿，保證病人的尊嚴(yán)。我想，這對(duì)我國(guó)也非常有借鑒意義。

　　山東普瑞德律師事務(wù)所葛寶路：同意權(quán)是患者本人的權(quán)利，近親屬的同意權(quán)是在患者本人無(wú)法表達(dá)時(shí)做出的才有效。醫(yī)院應(yīng)該是侵犯了患者的同意權(quán)和選擇權(quán)。不過(guò)，要求醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任可能不行。行氣管切開(kāi)術(shù)說(shuō)明當(dāng)時(shí)情況緊急，應(yīng)該適用急救方面的規(guī)定，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，救人才是第一位的，畢竟醫(yī)生當(dāng)時(shí)的動(dòng)機(jī)是有利于病人的。但精神損害賠償我認(rèn)為是可以主張的。

　　北京律協(xié)醫(yī)藥委副主任、北京道信律師事務(wù)所萬(wàn)欣：對(duì)于一個(gè)人的身體而言，醫(yī)生不具有比患者本人更多的權(quán)利。醫(yī)院對(duì)于患者進(jìn)行有創(chuàng)檢查治療行為與一般人身傷害侵權(quán)行為的重要區(qū)別就是患者自身的同意。對(duì)于每一項(xiàng)民事權(quán)利在不同情況下對(duì)不同民事主體所蘊(yùn)含的價(jià)值，一定會(huì)有不同的選擇。就如同有人認(rèn)為生命更重要，有人認(rèn)為主義更重要，有人認(rèn)為不自由毋寧死，這個(gè)價(jià)值判斷的選擇是個(gè)性化的。在患者意識(shí)清醒且出于真實(shí)意思表示的情況下，只能由患者個(gè)體自由選擇，不應(yīng)由醫(yī)院代為進(jìn)行選擇。因此，我認(rèn)為本案中醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任，但是簽字同意的子女也應(yīng)承擔(dān)部分責(zé)任，或因此減輕醫(yī)院的責(zé)任。

　　案例二

　　某患者不喜歡被束縛，把醫(yī)院比喻為“善良的專(zhuān)政”，厭惡被束縛在病床和醫(yī)療器械上。其本人曾經(jīng)擬下一份“尊嚴(yán)死”的生前預(yù)囑，還讓家人在遺囑上簽字，不允許在他身上使用“插管、呼吸機(jī)和心臟電擊”等急救措施。但最終患者病重時(shí)，家屬還是讓醫(yī)生給其使用呼吸機(jī)，并進(jìn)行心肺復(fù)蘇等常規(guī)急救。醫(yī)生明知患者之前的生前預(yù)囑內(nèi)容，那么是否應(yīng)使用呼吸機(jī)等急救措施？如果使用，患者搶救成功后，可以起訴醫(yī)院的行為侵害其知情同意權(quán)與選擇權(quán)嗎？

　　上海海上律師事務(wù)所劉曄：這其實(shí)是醫(yī)療救治中的非常重大的倫理問(wèn)題。涉及患者自主決定權(quán)、家庭（家族）決定權(quán)和醫(yī)生決定權(quán)的復(fù)雜關(guān)系。隨個(gè)人意識(shí)覺(jué)醒，這樣的倫理困惑將層出不窮，是中國(guó)社會(huì)由家庭（家族）為核心向個(gè)人為核心轉(zhuǎn)化的縮影。這涉及到兩個(gè)倫理，一是家庭倫理，我認(rèn)為此是非強(qiáng)制性的，家庭成員可合議決定改變或遵守；二是醫(yī)學(xué)倫理，此是強(qiáng)制性的，醫(yī)生應(yīng)遵守家庭成員共同決定。侵權(quán)責(zé)任法第55條先行了一步，強(qiáng)調(diào)了患者的自主權(quán)，醫(yī)生有遵守患者自主權(quán)的法律義務(wù)。但患者與家庭、家庭的關(guān)系，侵權(quán)責(zé)任法語(yǔ)焉甚少。

　　北京門(mén)頭溝區(qū)法院張廣：個(gè)人認(rèn)為家屬的同意并不能代表患者的真實(shí)意愿，之前的遺囑也不能代表患者現(xiàn)在的實(shí)際意思表示。我覺(jué)得還是應(yīng)該要搶救的，畢竟患者的這種知情同意是在之前作出的意思表示，也許患者發(fā)生事故后有了需要使用呼吸機(jī)延續(xù)生命的意思產(chǎn)生呢。

　　北京中倫文德（成都）律師事務(wù)所宋成：這實(shí)際是個(gè)人對(duì)生命處置權(quán)與醫(yī)務(wù)人員法定搶救義務(wù)問(wèn)題。我認(rèn)為應(yīng)當(dāng)尊重患者的意志。若認(rèn)為患者改變主意，依據(jù)何來(lái)。不可靠猜測(cè)。倫理也好，法律也好，應(yīng)當(dāng)尊重個(gè)人權(quán)利，選擇放棄搶救，是對(duì)權(quán)利放棄，不損害他人權(quán)利。家人代行決定權(quán)，剝奪了當(dāng)事人意志，應(yīng)嚴(yán)格限制。因此，在突發(fā)疾病需要急救時(shí)可代行，而在患者本人有明確意思表示時(shí)，則不可代之。

　　北京市第二醫(yī)院樊榮：這個(gè)問(wèn)題實(shí)際上是一個(gè)關(guān)于生前預(yù)囑的問(wèn)題。我認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)該遵從患者的生前預(yù)囑。患者有知情同意權(quán)和選擇權(quán)，在患者慎重思考后，決定寫(xiě)下自己的生前預(yù)囑，是患者的真實(shí)意思表示。而在患者無(wú)法表達(dá)意見(jiàn)時(shí)，醫(yī)院才應(yīng)征求其家屬的意見(jiàn)。因此，患者生前預(yù)囑的效力應(yīng)高于家屬的意見(jiàn)。目前，國(guó)內(nèi)有一家“選擇與尊嚴(yán)”網(wǎng)站，是北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)主辦的。通過(guò)回答五個(gè)問(wèn)題，寫(xiě)下“我的五個(gè)愿望”，以實(shí)現(xiàn)個(gè)人的“尊嚴(yán)死”。

　　北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院人文學(xué)院睢素利：患方有在知曉病情和醫(yī)療措施的情況下表達(dá)醫(yī)療意愿的權(quán)利，并且如果患者如果有明確的意愿表達(dá)，即法律意義上的意思表示，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)尊重其意愿。我認(rèn)為其實(shí)生前預(yù)囑可以理解為是患者提前行事了自己的知情同意權(quán)和醫(yī)療自主權(quán)，假設(shè)了自己已經(jīng)對(duì)某種情況下自己的病情和可能有的醫(yī)療措施充分知情的情況下，提前表達(dá)了自己對(duì)不使用或者停止已經(jīng)使用的某種或某些醫(yī)療措施的意愿。期望如果在自己?jiǎn)适б庾R(shí)不能夠表達(dá)意愿的情況下，診療過(guò)程發(fā)生了自己預(yù)囑中假設(shè)的某種情況，希望自己在預(yù)囑中表達(dá)的醫(yī)療意愿可以實(shí)現(xiàn)。生前預(yù)囑的內(nèi)容涉及的是極為重要的個(gè)人選擇，這樣就要確保預(yù)囑是設(shè)立預(yù)囑人的真實(shí)意思表示。因此對(duì)預(yù)囑在形式上也應(yīng)當(dāng)有所要求。首先，預(yù)囑的設(shè)立人應(yīng)該具有可以表達(dá)自己意愿的相應(yīng)的行為能力，意識(shí)清楚，可以明確表達(dá)自己的意愿。另外，預(yù)囑設(shè)立人要充分知曉且充分理解預(yù)囑的內(nèi)容。簽署預(yù)囑一定是設(shè)立人的自愿行為，沒(méi)有受到外界的影響、指引或者暗示，更沒(méi)有“被預(yù)囑”的情況。在形式上，最好是自書(shū)，有簽名和日期。打印的版本也最好有手寫(xiě)的簽名和日期。如果需要他人代筆的，要由與設(shè)立人沒(méi)有利害關(guān)系的人書(shū)寫(xiě)，并且最好有2個(gè)以上無(wú)利害關(guān)系人做為見(jiàn)證人在場(chǎng)，代書(shū)的也最好有設(shè)立人的簽名。這樣在形式上保證是設(shè)立人真實(shí)的意思表示，也是個(gè)人期望實(shí)現(xiàn)在醫(yī)療中的自主權(quán)的真實(shí)意愿。

　　但是，生前預(yù)囑目前尚不能夠被認(rèn)為是生效的法律文件，也不具備相應(yīng)的法律效力。生前預(yù)囑只是個(gè)人表達(dá)了自己的某種醫(yī)療意愿，希望在自己沒(méi)有自主意識(shí)的時(shí)候自己的意愿可以實(shí)現(xiàn)。實(shí)踐中是否能夠?qū)崿F(xiàn)預(yù)囑中的安排，需要得到親屬的認(rèn)可和支持。有觀點(diǎn)提議可以通過(guò)在“我的醫(yī)療意愿”中再增加關(guān)于死亡后財(cái)產(chǎn)處置的“遺囑”內(nèi)容，使生前預(yù)囑擁有法律效力。我認(rèn)為這種形式的生前預(yù)囑并不是遺囑，里面涉及到死亡后財(cái)產(chǎn)處置的部分是遺囑，而涉及病重時(shí)醫(yī)療意愿的部分是生前預(yù)囑。即便是在一份書(shū)面的文件中，屬于生前預(yù)囑部分并不當(dāng)然地就擁有和遺囑一樣的法律效力。生前預(yù)囑在患者有意識(shí)，可以自主表達(dá)意愿的情況下，患者可以隨時(shí)改變或者撤銷(xiāo)自己先前設(shè)立的預(yù)囑或者做出與先前預(yù)囑內(nèi)容不一致的新的選擇。

　　北京道信律師事務(wù)所萬(wàn)欣：建議將患者知情同意權(quán)和醫(yī)方緊急醫(yī)療的沖突解決納入到醫(yī)療糾紛人民調(diào)解范圍之內(nèi)。醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)是由具有較強(qiáng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和較高調(diào)解技能、熱心調(diào)解事業(yè)的離退休醫(yī)學(xué)專(zhuān)家、法官、檢察官、警官，以及律師、公證員、法律工作者和人民調(diào)解員組成。通過(guò)各自的專(zhuān)業(yè)背景，可以較好的解決相關(guān)沖突中的醫(yī)學(xué)問(wèn)題、法律問(wèn)題、倫理問(wèn)題，并且具有比較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性、客觀性、公正性。通過(guò)人民調(diào)解委員會(huì)的調(diào)解工作，對(duì)類(lèi)似沖突做出第三方的、獨(dú)立公正的調(diào)解意見(jiàn)，由各方簽署相應(yīng)法律文件。并且在條件具備時(shí)可以根據(jù)《最高人民法院關(guān)于人民調(diào)解協(xié)議司法確認(rèn)程序的若干規(guī)定》第四條的規(guī)定，雙方當(dāng)事人同時(shí)到法院申請(qǐng)司法確認(rèn)，人民法院可以當(dāng)即受理并作出是否確認(rèn)的決定。這樣解決就可以既兼顧侵權(quán)責(zé)任法的規(guī)定，同時(shí)最大程度的減少醫(yī)患雙方為知情同意權(quán)與緊急醫(yī)療職責(zé)產(chǎn)生沖突，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

　　另外，生前預(yù)囑值得我國(guó)借鑒，可以積極推行這一做法，通過(guò)患者在意識(shí)清醒時(shí)即進(jìn)行預(yù)處分，可以極大地減少知情同意權(quán)和醫(yī)院緊急醫(yī)療職責(zé)的沖突。但是考慮到我國(guó)國(guó)民對(duì)死亡的認(rèn)識(shí)，生前預(yù)囑解決路徑仍需要與第三方解決共同發(fā)展，才有望更好的解決這一社會(huì)問(wèn)題，德國(guó)的病人處分法做出了同樣的規(guī)定。