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6歲女童中度持續(xù)哮喘 長期規(guī)范治療

2019-06-25 來源：醫(yī)緯達中國  標簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要：足月順產(chǎn)，生后無窒息史。新生兒期無機械通氣史或吸氧史。否認藥物過敏史，花粉過敏（+），濕疹史（+）。否認重癥肺炎史、否認異物吸入史、否認結(jié)核等傳染病接觸史。否認反酸、惡心、胸骨后燒灼感、體重減輕等?；純焊赣H為“過敏性鼻炎”病人。

 患兒，女性，6歲，主訴“反復咳嗽、喘息2年，加重4天”就診?；純河诰驮\前2年開始出現(xiàn)反復咳嗽喘息，每年發(fā)作4～5次，發(fā)作時不伴有發(fā)熱。每次發(fā)作初表現(xiàn)為咳嗽、流涕、噴嚏等“感冒”癥狀，2～3天后咳嗽加重出現(xiàn)喘息，有時伴有呼吸困難、胸悶；夜間及晨起癥狀明顯。癥狀多在季節(jié)變換出現(xiàn)或加重。外院多次診斷為“喘息性支氣管炎”，予“抗生素、止咳平喘藥物及糖皮質(zhì)激素霧化吸入”等治療，治療后患兒咳喘等癥狀多能明顯好轉(zhuǎn)。4天前患兒參加春游后頻繁出現(xiàn)陣發(fā)性連聲咳，夜間加劇伴喘息，同時有流涕、鼻塞、噴嚏，無發(fā)熱、咳痰等伴隨癥狀，為進一步診治于4月9日筆者科室就診。

個人史及家族史

足月順產(chǎn)，生后無窒息史。新生兒期無機械通氣史或吸氧史。否認藥物過敏史，花粉過敏（+），濕疹史（+）。否認重癥肺炎史、否認異物吸入史、否認結(jié)核等傳染病接觸史。否認反酸、惡心、胸骨后燒灼感、體重減輕等?；純焊赣H為“過敏性鼻炎”病人。

體格檢查

T36.3℃，R32次/分，P92次/分，血壓90/62mmHg，體重26kg，營養(yǎng)發(fā)育正常，神志清楚，精神反應可，喜坐位，呼吸稍促，鼻扇可見，講話成句，無奇脈。口唇紅潤，無明顯發(fā)紺，咽輕度充血，扁桃體無滲出，氣管居中，三凹征（+），胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動一致，雙肺呼吸音粗，聞及彌漫的哮鳴音，呼氣相延長。心界大小正常，心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常，無杵狀指（趾）。

輔助檢查

血常規(guī)：白細胞7.27×109/L，中性粒細胞58%，淋巴細胞31%，嗜酸性粒細胞8%，紅細胞、血色素、血小板值正常；呼吸道病毒抗原及痰培養(yǎng)陰性；PPD試驗陰性；血生化、血氣均正常；過敏原檢測提示花粉（+++），螨蟲（++）；血IgE712IU/ml。胸X線片提示兩肺紋理增多，肺氣腫；肺功能提示存在輕度阻塞性通氣功能障礙，小氣道阻塞（FEV163.4%，F(xiàn)EV1/VCMAX77.1%，PEF46%）；支氣管舒張試驗陽性（吸入沙丁胺醇400μg30分鐘后FEV1上升大于12%）。

治療經(jīng)過

急診立即予布地耐德聯(lián)合特布他林連續(xù)霧化2次，2次間隔20分鐘，患兒咳喘癥狀有明顯緩解，哮鳴音明顯減少。囑予小劑量潑尼松（5mg）×3天，白三烯受體拮抗劑及氯雷他定1周口服作為哮喘急性期回家序貫治療。

1周后（4月15日）患兒復診：咳喘等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，雙肺未及哮鳴音，急性期癥狀控制良好。選用低劑量ICS長期規(guī)范吸入，啟動哮喘緩解期的長期控制治療。

1月后（5月14日）患兒復診：訴無咳喘發(fā)作，聽診雙肺未及哮鳴音，吸藥裝置使用正確。

3月后（8月17日）患兒復診：近3月偶有咳喘發(fā)作，6月中旬曾有過夜間憋醒，復查肺功能較前好轉(zhuǎn)（FEV1%為77.1%，未達到預計值的80%），評估為哮喘部分控制，治療方案升級為低劑量ICS+LABA規(guī)范吸入。

1月后（9月20日）患兒復診：訴無咳喘發(fā)作，聽診雙肺未及哮鳴音，維持目前低劑量ICS+LABA規(guī)范吸入方案繼續(xù)治療。

3月后（12月18日）患兒復診：近3月無咳喘發(fā)作，復查肺功能正常（FEV1%為93.8%，F(xiàn)EV1/VCMAX106.9%，PEF87.5%），評估為哮喘良好控制，治療方案調(diào)整為每日一次ICS+LABA使用。

此后診療經(jīng)過：1～3月后繼續(xù)評估控制水平，達到完全控制3月后，將其治療方案減為單用低劑量ICS治療。如果低劑量的ICS能夠繼續(xù)控制病情，無癥狀反復達到1年，予以停藥。

解析

對哮喘明確診斷的患兒，需對其進行病情嚴重程度分級及急性發(fā)作嚴重程度分級。本病例中患兒發(fā)作時喜坐位，三凹征（+），聽診雙肺聞及彌漫的哮鳴音，急性發(fā)作嚴重度為中度。依據(jù)達到哮喘控制所需的治療級別對患兒哮喘病情嚴重程度進行回顧性評估分級，該患兒使用第3級階梯治療方案治療能達到良好控制狀態(tài)，病情嚴重程度評估為中度持續(xù)哮喘。規(guī)律使用低劑量ICS+LABA療程1個月（9月份復診）及4個月（12月份復診）時控制水平均為完全控制。

對于急性發(fā)作期的哮喘病人，應根據(jù)其急性發(fā)作的嚴重程度及患兒對初始治療措施的反應，在原基礎上進行個體化治療。吸入型速效β2受體激動劑是任何年齡兒童哮喘急性發(fā)作的首選治療藥物，吸入糖皮質(zhì)激素也可作為緩解藥物在急性發(fā)作期應用，兩者聯(lián)合吸入效果更好。本例中患兒就診時處于急性發(fā)作期，予布地耐德聯(lián)合特布他林連續(xù)霧化兩次（兩次霧化之間間隔20分鐘）后，患兒咳喘癥狀緩解，肺部呼氣相哮鳴音明顯減少。隨后回家口服作為急性發(fā)作期序貫治療。1周后患兒復診，咳嗽明顯減少，無喘息發(fā)作，啟動哮喘臨床緩解期的長期規(guī)范治療。

對于哮喘規(guī)范化的長期控制治療，《中國兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》依據(jù)患兒年齡將其診療方案分為6歲及以上方案和6歲以下方案。對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒，可參照哮喘控制水平選擇第2級、第3級或第4級方案作為其初始治療方案。隨后囑患兒每1～3個月隨訪1次審核治療方案，根據(jù)病情控制情況適當調(diào)整治療方案。對于達到哮喘控制并維持至少3個月者，可考慮治療方案降級，直至確定維持哮喘控制的最小劑量。對于部分控制或未控制者，在排除誤診、吸藥技術不當、依從性不佳、變應原或其他觸發(fā)因素接觸等情況后，可升級或越級治療直達哮喘控制。對于緩解期的癥狀波動，在患兒出現(xiàn)咳嗽、流涕等“感冒癥狀”早期，及時加用白三烯受體拮抗劑、抗組胺藥物等進行強化治療，預防哮喘急性發(fā)作。本例患兒為中度持續(xù)，選用第2級方案（低劑量ICS）哮喘治療僅部分控制，升級至第3級方案（低劑量ICS+LABA）后復診結(jié)果反應，該患兒哮喘癥狀得到良好控制，肺功能也得到改善。在哮喘控制并維持3個月后，先減少50%ICS劑量，仍控制良好后停用LABA。患兒在連續(xù)使用低劑量ICS一年治療后哮喘能維持控制，無癥狀反復，故予以停藥。

 

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