兒童哮喘屬于慢性異質(zhì)性疾病。近20余年來(lái)我國(guó)兒童哮喘的患病率呈明顯上升趨勢(shì)，我國(guó)兒童哮喘總患病率為0.9％~1.1％，南方地區(qū)為2％～5％，估計(jì)實(shí)際發(fā)病率遠(yuǎn)高于此。

其主要特點(diǎn)在于以慢性氣道炎癥為主，包含隨時(shí)間不斷變化的呼吸道癥狀病史，如喘息、氣短、胸悶和咳嗽，同時(shí)具有可變性呼氣氣流受限。

目前我國(guó)兒童哮喘的總體控制水平尚不理想，這與哮喘兒童家長(zhǎng)對(duì)疾病的認(rèn)知不足、臨床醫(yī)師的規(guī)范化管理水平有待于進(jìn)一步提高有關(guān)。

臨床中常遇到各種各樣關(guān)于兒童哮喘方面的問(wèn)題，筆者對(duì)其中一些比較常見(jiàn)的問(wèn)題進(jìn)行了部分歸納。

1問(wèn).哮喘是由過(guò)敏引起的嗎？

不可否認(rèn)哮喘與過(guò)敏密切相關(guān)，但這些特征并非哮喘的特異性表現(xiàn)。

患有濕疹、變應(yīng)性鼻炎等其他過(guò)敏性疾病病史，或有哮喘等過(guò)敏性疾病家族史者，都會(huì)增加哮喘診斷的可能性，其中半數(shù)以上的哮喘兒童同時(shí)患有。而吸入變應(yīng)原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險(xiǎn)因素，兒童早期食物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險(xiǎn)性。

所以對(duì)于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童，均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性IgE測(cè)定，以了解患兒的過(guò)敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷。也有利于了解導(dǎo)致哮喘發(fā)生和加重的個(gè)體危險(xiǎn)因素，有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案。

但必須強(qiáng)調(diào)過(guò)敏狀態(tài)檢測(cè)陰性不能作為排除哮喘診斷的依據(jù)。換句話說(shuō)具有過(guò)敏體質(zhì)的兒童患有哮喘的風(fēng)險(xiǎn)較沒(méi)有過(guò)敏體質(zhì)的兒童大大提高，同樣，也有一部分沒(méi)有任何過(guò)敏表現(xiàn)的兒童也患有哮喘。

2問(wèn).哮喘不治療自己會(huì)好嗎？

臨床中確實(shí)會(huì)遇到一些哮喘患兒隨著年齡的增大、免疫力的增強(qiáng)，哮喘發(fā)作頻率會(huì)減少，甚至痊愈，有一些家長(zhǎng)甚至?xí)J(rèn)為哮喘是兒童時(shí)期的“正常現(xiàn)象”，屬于兒童成長(zhǎng)中的“煩惱”。

殊不知這種想法危害極大。

哮喘的反復(fù)發(fā)作會(huì)影響孩子的呼吸功能，對(duì)呼吸系統(tǒng)造成不可逆的損害。兒童哮喘與一般成人哮喘不同，由于兒童肺部處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，免疫功能會(huì)逐步完善，兒童哮喘是完全可以控制甚至可逆的。如果兒童哮喘不能及時(shí)有效治療，會(huì)有一部分兒童遷延至成人，治療難度更大。

所以，哮喘的控制治療應(yīng)越早越好，而且兒童時(shí)期哮喘的治療反應(yīng)還是非常好的。

3問(wèn).哮喘需要長(zhǎng)期治療嗎？

毋庸置疑，兒童哮喘是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的慢性疾病之一，既是慢性疾病就需要長(zhǎng)期治療。一般總的療程在一年半到兩年時(shí)間，部分患兒可能需要更長(zhǎng)時(shí)間，一般每三到六個(gè)月需要評(píng)估一次，整個(gè)過(guò)程將視兒童哮喘控制情況進(jìn)行減量直至停藥。

家長(zhǎng)切不可擅自減藥或停藥，過(guò)早減藥或停藥均可導(dǎo)致哮喘再次發(fā)作。

之所以需要長(zhǎng)期治療是因?yàn)閮和瓕儆诋愘|(zhì)性疾病，通常表現(xiàn)為慢性氣道炎癥，平時(shí)我們所接觸到的患兒即使沒(méi)有任何癥狀但慢性氣道炎癥依然存在，所以需要藥物長(zhǎng)期控制，減輕氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性。

4問(wèn).吸入型糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用會(huì)影響孩子身高嗎？

ICS（吸入型糖皮質(zhì)激素）是哮喘長(zhǎng)期控制的首選藥物，通常需要長(zhǎng)期、規(guī)范使用才能達(dá)到良好的控制作用。

對(duì)于青春前期學(xué)齡期輕度－中度持續(xù)哮喘兒童，有研究發(fā)現(xiàn)ICS呈劑量依賴的生長(zhǎng)受限。但是一些研究發(fā)現(xiàn)兒童ICS使用并不會(huì)影響最終身高。

每個(gè)兒童的生長(zhǎng)速度不同，短期的評(píng)估不能預(yù)測(cè)成人時(shí)的身高。與嚴(yán)重哮喘帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)相比，激素對(duì)身高影響的作用較小。什么意思呢？也許從短期來(lái)看ICS的使用可能會(huì)對(duì)身高有一些負(fù)面影響，但不是漸進(jìn)性或累積性的，也就是說(shuō)從兒童整個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育來(lái)看沒(méi)有證據(jù)顯示ICS會(huì)影響兒童的最終身高。

5問(wèn).哮喘的治療除了激素還有其他藥物選擇嗎？

前面已經(jīng)說(shuō)過(guò)了沒(méi)有證據(jù)顯示使用ICS會(huì)影響兒童的最終身高。但臨床中仍有部分家長(zhǎng)對(duì)ICS“過(guò)分”擔(dān)心，這里提供一種次選方案，那便是白三烯調(diào)節(jié)劑(LTRA)，白三烯調(diào)節(jié)劑可分為白三烯受體拮抗劑(孟魯司特、扎魯司特)和白三烯合成酶(5－脂氧化酶)抑制劑。

白三烯調(diào)節(jié)劑是一類(lèi)非激素類(lèi)抗炎藥，能抑制氣道平滑肌中的白三烯活性，并預(yù)防和抑制白三烯導(dǎo)致的血管通透性增加、氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和支氣管痙攣。

目前應(yīng)用于兒童臨床的主要為白三烯受體拮抗劑(LTRA)孟魯司特，可單獨(dú)應(yīng)用于輕度持續(xù)哮喘的治療，尤其適用于無(wú)法應(yīng)用或不愿使用ICS，或伴變應(yīng)性鼻炎的患兒。但單獨(dú)應(yīng)用療效不如ICS，對(duì)于哮喘應(yīng)用LTRA控制不佳的患兒我們提倡盡早替換或聯(lián)合ICS治療。

6問(wèn).哮喘需要要限制運(yùn)動(dòng)嗎？

首先大家要明白對(duì)于兒童哮喘的治療結(jié)局是控制哮喘，我們的目標(biāo)是希望哮喘兒童能夠同其他正常的小朋友一樣正常的生活、學(xué)習(xí)。

所以，我們不僅不要限制哮喘兒童活動(dòng)，更要?jiǎng)?chuàng)造良好的氛圍鼓勵(lì)他們進(jìn)行適宜的運(yùn)動(dòng)。

當(dāng)然運(yùn)動(dòng)要有的放矢、循序漸進(jìn)，沒(méi)有必要一開(kāi)始就進(jìn)行一些競(jìng)爭(zhēng)性比較強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)。這不僅能夠增強(qiáng)兒童的體質(zhì)，還能夠促使肺功能發(fā)育、增加肺活量、增強(qiáng)呼吸道的防御能力。

哮喘同肥胖也有一定的關(guān)系，對(duì)于肥胖的哮喘兒童，建議適當(dāng)增加體育鍛煉，減輕體重。

7問(wèn).哮喘會(huì)遺傳嗎？

哮喘具有明顯遺傳傾向，患兒及其家庭成員患過(guò)敏性疾病和特應(yīng)性體質(zhì)者明顯高于正常人群。哮喘為多基因遺傳性疾病，已發(fā)現(xiàn)許多與哮喘發(fā)病有關(guān)的基因(疾病相關(guān)基因)，如IgE、IL—4、IL-13、TCR等基因多態(tài)性。

但是，哮喘發(fā)病率在近30年內(nèi)明顯增高，不能單純以基因變異來(lái)解釋，環(huán)境因素改變可能更為突出。

兒童哮喘的發(fā)作是階段性的，哮喘的表現(xiàn)也具有多種多樣，但氣道的炎性反應(yīng)是長(zhǎng)期存在的，哮喘需要長(zhǎng)期規(guī)范化治療才能得到較好的控制，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)和家長(zhǎng)們一起共同參與到兒童哮喘的診治中來(lái)，共同管理好孩子的哮喘。

參考文獻(xiàn)：

1、兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）

2、上海兒童醫(yī)學(xué)中心呼吸科編著的兒童哮喘規(guī)范化診治培訓(xùn)教程（2015年）

3、兒科學(xué)第八版

分割線箭頭動(dòng)態(tài)

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兒童哮喘：霧化吸入重點(diǎn)6問(wèn)

霧化吸入這種藥物直達(dá)靶器官、起效快、用藥量少、副作用小的治療方式在臨床上應(yīng)用越來(lái)越多，特別是在兒科呼吸系統(tǒng)疾病治療過(guò)程中，具有舉足輕重的作用。那么該如何科學(xué)的進(jìn)行霧化操作，正確對(duì)患兒進(jìn)行霧化治療呢？下面我們來(lái)看一下吧~

1.

吸入用激素為什么選布地奈德？

布地奈德混懸液是目前美國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)的唯一可用于≤4歲兒童的吸入用激素。從其藥理特性上來(lái)看，布地奈德受體親和力高、肺內(nèi)沉積率高、氣道粘液中濃度高、消除率高。

而用來(lái)霧化吸入的地塞米松磷酸鈉注射液，是水溶性。通過(guò)生物膜的膜孔來(lái)吸收，可進(jìn)入血液循環(huán)，其作用主要為全身作用。且需要在肝臟中活化為氫化潑尼松方可發(fā)揮作用。療效上地塞米松抑制變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)度是布地奈德的1/980。

2.

為什么患兒無(wú)需按公斤體重計(jì)算劑量？

因?yàn)閮和哪挲g越小，潮氣量和吸氣流速越低，肺部沉積的絕對(duì)藥量也越少。而兒童霧化時(shí)大多存在哭鬧的情況，會(huì)影響兒童霧化的吸入量，故吸入藥物不需減量。從藥物代謝率的角度來(lái)看，絕大多數(shù)吸入藥物的代謝率均為兒童快于成人，兒童和成人吸入相同劑量的吸入用激素后，兩者的曲線下面積相似。

3.

支氣管舒張劑如何選擇？

目前臨床使用的支氣管舒張劑主要包括β2受體激動(dòng)劑、膽堿能受體拮抗劑、茶堿類(lèi)及其他一些新型支氣管舒張劑。以β2受體激動(dòng)劑、膽堿能受體拮抗劑較為常用。

（1）短效β2受體激動(dòng)劑

短效β2受體激動(dòng)劑的藥物共同特點(diǎn)是起效迅速、維持時(shí)間短，代表藥物為沙丁胺醇和特布他林，與吸入型糖皮質(zhì)激素具有協(xié)同作用，是治療任何年齡兒童急性喘息發(fā)作的首要選擇。

沙丁胺醇以吸入給藥方式為主，吸入后迅速起效，作用維持時(shí)間較短。吸入后5～10min起效，作用最強(qiáng)時(shí)間在1～1.5h，作用維持時(shí)間為3～4h；口服15～30min起效，作用維持時(shí)間為3～4h。

特布他林以吸入給藥方式為主，吸入后迅速起效，作用維持時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。吸入后5～15min起效，作用最強(qiáng)時(shí)間約在1h，作用持續(xù)時(shí)間為4～6h；口服30～60min起效，作用維持6h以上。短效β2受體激動(dòng)劑按需間歇使用，不宜長(zhǎng)期、單藥使用。

（2）長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑

長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑的藥物共同特點(diǎn)是作用維持時(shí)間長(zhǎng)，具有舒張支氣管和協(xié)同抗炎的作用。此類(lèi)藥物在慢性持續(xù)性哮喘治療中的地位已得到認(rèn)可，特別是長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑與吸入型糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療持續(xù)性哮喘已列入各類(lèi)哮喘診治指南。

福莫特羅屬于速效和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑。主要特點(diǎn)是起效迅速，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，支氣管舒張效應(yīng)呈劑量依賴性，吸入福莫特羅后支氣管舒張效應(yīng)是沙丁胺醇的10倍以上。吸人后約2min起效，2h達(dá)效應(yīng)高峰，作用維持時(shí)間為12h左右，是目前惟一的速效、長(zhǎng)效選擇性β2受體激動(dòng)劑。

（3）抗膽堿能藥物

異丙托溴銨是兒科臨床常用的抗膽堿能藥物，為短效抗膽堿能藥物，經(jīng)吸入途徑給藥。該藥為非選擇性M受體阻滯劑，起效時(shí)間較短效β2受體激動(dòng)劑慢。

異丙托溴銨吸入后約15～30min起效，支氣管舒張效應(yīng)達(dá)峰時(shí)間為60～90min，維持時(shí)間約4～6h。臨床上一般不單獨(dú)用于治療兒童急性喘息，多與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合（如可必特）霧化吸入，常用于中重度急性喘息發(fā)作時(shí)的治療。

（4）茶堿類(lèi)

從理論上講，茶堿緩釋劑聯(lián)合ICS吸入治療可作為哮喘控制治療的備選方案之一。但是，目前國(guó)內(nèi)市場(chǎng)尚缺乏適用于兒童哮喘控制的茶堿緩釋劑。而短效茶堿由于其有效濃度與中毒劑量接近，已不推薦用于兒童喘息性疾病。

（5）硫酸鎂

硫酸鎂主要作為對(duì)常規(guī)支氣管舒張劑治療效應(yīng)不佳的重癥哮喘急性發(fā)作時(shí)的附加治療。

4.

用鼻吸還是用嘴吸？

由于鼻腔的口徑較口腔小，而黏膜鼻甲彎曲，粒子經(jīng)過(guò)時(shí)容易沉降。也就是在鼻腔浪費(fèi)的藥量多，達(dá)到肺泡或者小氣道的粒子數(shù)量減少，達(dá)不到應(yīng)有的治療效果。所以一般而言應(yīng)當(dāng)用嘴吸。然而由于年齡太小的兒童不會(huì)配合進(jìn)行嘴吸，一般而言采用的是面罩吸入。年齡較大的患兒則建議采用嘴吸。

5.

霧化過(guò)程中需要注意什么？

（1）密切觀察患兒情況，個(gè)性化處理：呼吸道分泌物多時(shí)，先拍背咳痰，必要時(shí)吸痰；哭鬧患兒不可強(qiáng)制進(jìn)行霧化，應(yīng)當(dāng)安撫或熟睡后再做；患兒哭鬧時(shí)面

罩不可緊扣口鼻，便于觀察面色；出現(xiàn)口鼻發(fā)紺，應(yīng)暫停霧化，觀察好轉(zhuǎn)再進(jìn)行。

（2）霧化時(shí)的體位：坐位最佳，嬰幼兒可半坐臥位，這樣有利于藥液沉積到終末細(xì)支氣管及肺泡。

（3）注意控制霧化量：由于幼兒喉組織發(fā)育不完善，喉腔及鼻毛緩沖作用小，如開(kāi)始吸入時(shí)將霧化量調(diào)至最大，大量冷霧氣急劇進(jìn)入氣道可能會(huì)引起刺激性咳嗽等不適，誘發(fā)哮喘，甚至使支氣管痙攣，導(dǎo)致憋氣、呼吸困難。

正確的方法是在剛開(kāi)始時(shí)使霧化吸入嘴離患兒6～7cm，然后，逐步減少到3cm左右，目的是讓讓患兒適應(yīng)霧化液的溫度，減輕冷空氣對(duì)氣道的刺激，減輕患兒的不適，從而提高治療的依從性。

（4）霧化時(shí)間：吸入治療掌握適時(shí)、適度尤其重要。根據(jù)病情，掌握吸入間隔時(shí)間。同時(shí)應(yīng)當(dāng)參考藥品說(shuō)明書(shū)關(guān)于最大劑量和間隔時(shí)間的說(shuō)明。

一方面防止吸入間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、痰液粘稠及排痰困難。另一方面，需要防止吸入過(guò)量，超過(guò)了氣管、肺對(duì)水分的清除能力導(dǎo)致的痰量生成過(guò)多，甚至出現(xiàn)肺水腫等。主要以觀察患兒有何不適，避免出現(xiàn)氣促、煩躁等癥狀為適度。

（5）霧化結(jié)束后的處理措施：霧化完畢后讓患兒漱口，以減少藥物在口腔和咽部沉積，避免念珠菌感染；對(duì)長(zhǎng)期使用激素治療可用2%碳酸氫鈉漱口。年齡較小患兒可用生理鹽水棉球擦拭口腔，10min后再飲入。使用化痰藥物后，指導(dǎo)拍背利于痰液的排出。吸藥后立即清洗臉部，以減少可能經(jīng)皮膚吸收的藥量。

6.

家庭霧化有何優(yōu)勢(shì)？

需要長(zhǎng)期霧化吸入的患兒均可以考慮家庭霧化給藥方式，此方式具有以下優(yōu)勢(shì)：患兒在熟悉環(huán)境中，避免恐懼造成的哭鬧，更容易配合；避免院內(nèi)交叉感染；家中霧化操作方便，增加患兒依從性；節(jié)省時(shí)間和交通成本。

參考文獻(xiàn)：支氣管舒張劑在兒童呼吸道常見(jiàn)疾病中應(yīng)用的專家共識(shí).

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