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哮喘藥物治療中常見(jiàn)的臨床疑問(wèn)

2018-09-28 來(lái)源：村醫(yī)之家  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：過(guò)去10年，我國(guó)大陸兒童和成人哮喘患病率約增長(zhǎng)1倍，可接受規(guī)范化治療的哮喘患者比例卻＜5%，且只有極少數(shù)患者依從哮喘治療方案和使用峰流速儀監(jiān)測(cè)疾病?？梢?jiàn)，我國(guó)的哮喘防治任重道遠(yuǎn)。

支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘)是一個(gè)慢性疾病，目前仍無(wú)法做到“根治”。哮喘防治指南要求，哮喘患者通過(guò)治療首先必須達(dá)到病情控制，且要維持最好的控制狀態(tài)＞3個(gè)月，然后在嚴(yán)密的病情監(jiān)測(cè)下逐步降級(jí)治療，且要想獲得良好的控制水平，應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期維持治療。因此對(duì)于哮喘患者而言，規(guī)范“長(zhǎng)治”才能病情“久安”。

專(zhuān)家介紹，過(guò)去10年，我國(guó)大陸兒童和成人哮喘患病率約增長(zhǎng)1倍，可接受規(guī)范化治療的哮喘患者比例卻＜5%，且只有極少數(shù)患者依從哮喘治療方案和使用峰流速儀監(jiān)測(cè)疾病?？梢?jiàn)，我國(guó)的哮喘防治任重道遠(yuǎn)。本期話(huà)題就讓我們一起關(guān)注如何有效控制哮喘。

1、哮喘吸入激素治療往往需要＞1年，而長(zhǎng)期吸入激素是否為骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素，是否有必要補(bǔ)鈣預(yù)防？

目前，臨床上給哮喘患者使用的激素為“吸入類(lèi)糖皮質(zhì)激素”，給藥的劑量非常低，且全身吸收率較低，因此根據(jù)哮喘指南推薦的吸入激素劑量是安全的。按照哮喘指南，在制定一個(gè)初始治療劑量后，至少維持3個(gè)月，在病情有效控制的情況下，才可以考慮降低一個(gè)治療級(jí)別。不過(guò)，即便如此，在總療程2年左右，還是可以根據(jù)病情停用或僅使用很低劑量的吸入激素治療的。

如此說(shuō)來(lái)，哮喘患者一般不用擔(dān)心長(zhǎng)期吸入激素會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。但適當(dāng)補(bǔ)鈣是可以的，只是其效果尚有待于更多研究證據(jù)。

需要注意的是，假如患者對(duì)吸入方法掌握不好，可能會(huì)有局部不良反應(yīng)發(fā)生，比如聲音嘶啞或口腔念珠菌感染，但總體發(fā)生率＜3%。通常氣霧劑吸入時(shí)需配合spacer霧化罐，如果掌握正確的吸入方法或吸藥以后充分用鹽水含漱幾次，這種局部不良反應(yīng)發(fā)生率就會(huì)降得更低。

2、部分哮喘患者可能因伴有其他疾病而應(yīng)用多種藥物，哪些藥物可能會(huì)導(dǎo)致哮喘發(fā)作或加重，應(yīng)采取何種應(yīng)對(duì)措施？

以“阿司匹林”為代表的解熱鎮(zhèn)痛藥阿司匹林是一種使用廣泛的解熱鎮(zhèn)痛藥，很多中老年患者使用小劑量預(yù)防血栓。但是阿司匹林有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的哮喘發(fā)作，對(duì)于既往有阿司匹林過(guò)敏史的哮喘患者，一定要禁用此藥。

與此類(lèi)似的氨基比林、安乃近、保泰松、非那西汀、吲哚美辛(消炎痛)、布洛芬、雙氯芬酸、炎痛喜康以及含此類(lèi)成分的感冒藥也要慎用。一旦此類(lèi)藥物誘發(fā)哮喘發(fā)作，要盡快使用靜脈用糖皮質(zhì)激素和孟魯司特治療，一般能很快緩解。

需要說(shuō)明的是，如果哮喘曾經(jīng)多次使用而無(wú)明顯不適，則可以繼續(xù)使用。如果過(guò)去未用過(guò)此類(lèi)藥物，需要慎重考慮，盡量使用其他藥物替代。

以心得安、倍他樂(lè)克為代表的心血管藥物這類(lèi)藥物廣泛應(yīng)用于高血壓、冠心病的治療，但這類(lèi)藥物也會(huì)誘發(fā)哮喘。由于這類(lèi)藥物對(duì)哮喘的不良影響機(jī)制并非過(guò)敏，而是阻斷了支氣管平滑肌上的β2受體從而誘發(fā)哮喘，因此，所有的哮喘患者都應(yīng)該禁用。

但是，如果遇到哮喘患者并發(fā)心率過(guò)快、血壓增高，治療中必須使用β受體阻滯劑，應(yīng)該怎么辦？答案是選用特異性更高的比索洛爾(康忻、博蘇)，它們能特異性地阻斷β1受體，對(duì)β2受體影響不大，在發(fā)揮心血管治療作用的同時(shí)，避免了誘發(fā)哮喘的不良反應(yīng)，安全性較好。

許多食品、飲料以及藥物制劑多用黃色染料——酒石黃著色，該物質(zhì)可引起蕁麻疹、口唇血管性水腫甚至支氣管哮喘。此外，用于酒類(lèi)或果汁飲料以及藥物制劑的防腐劑，如亞硝酸氫鹽也可以引起哮喘發(fā)作。因此，建議哮喘患者在飲用飲料和食用包裝食品之前應(yīng)仔細(xì)閱讀說(shuō)明書(shū)中的配料成分，避免食用。

3、對(duì)于孕婦哮喘，很多人在治療上十分糾結(jié)，擔(dān)憂(yōu)藥物治療會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生影響。且針對(duì)哮喘常用的2種藥物舒利迭和信必可都保的藥物說(shuō)明書(shū)中均注明“孕婦慎用”，那么孕婦哮喘究竟如何干預(yù)才是安全的？

對(duì)于治療孕期哮喘是否該用藥的問(wèn)題，答案是孕期哮喘必須治療，且最好規(guī)律用藥。因?yàn)橄l(fā)作時(shí)會(huì)出現(xiàn)程度不同的喘息、咳嗽、呼吸困難等癥狀，其對(duì)胎兒的危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于藥物可能產(chǎn)生的不良影響。

針對(duì)孕婦用藥有3種不同的安全級(jí)別：A級(jí)是最高的安全級(jí)別；B級(jí)的安全性略低于A級(jí)；C級(jí)基本可以認(rèn)定不安全。到目前為止，針對(duì)孕婦哮喘沒(méi)有A級(jí)的藥物，現(xiàn)有的治療哮喘藥物中，布地奈德(氣霧劑或粉霧劑)是FDA批準(zhǔn)的唯一孕期B類(lèi)吸入性糖皮質(zhì)激素，而目前其他吸入激素如環(huán)索奈德、氟替卡松等則為孕期C類(lèi)藥物。所以，妊娠期婦女應(yīng)該首選布地奈德作為妊娠期控制哮喘的藥物。

如果布地奈德控制不佳，可以選擇舒利迭(沙美特羅替卡松干粉吸入劑)或信必可都保(布地奈德福莫特羅干粉吸入劑)，對(duì)于以上2種藥物的安全性，雖然藥品說(shuō)明書(shū)均注明“孕婦慎用”，但客觀地說(shuō)，沒(méi)有絕對(duì)安全的藥物，如果使用這種藥物獲益明顯超過(guò)可能的危害，那么就應(yīng)該選擇應(yīng)用。

沙丁胺醇雖然屬于C類(lèi)藥物，但吸入可以有效控制哮喘急性發(fā)作，所以妊娠期哮喘發(fā)作時(shí)可以在必要時(shí)吸入。

4、脫敏治療目前宣傳得比較多，也有患者咨詢(xún)是否應(yīng)該進(jìn)行脫敏治療，作為社區(qū)醫(yī)生應(yīng)如何客觀回答？

目前認(rèn)為，脫敏治療是有效的，無(wú)論對(duì)單一過(guò)敏癥、過(guò)敏性鼻炎，還是支氣管哮喘，特別是兒童支氣管哮喘，脫敏治療都可能看到臨床療效，但是必須建立在一定的基礎(chǔ)上。

并不是所有的患者都適合脫敏治療，醫(yī)生首先需要篩選患者，最好是僅對(duì)某一過(guò)敏原(如塵螨或花粉)過(guò)敏的患者，脫敏治療對(duì)那些對(duì)多種物質(zhì)過(guò)敏的患者效果較差。另外，從目前來(lái)看，脫敏治療對(duì)塵螨過(guò)敏的患者有較好的療效，對(duì)過(guò)敏性鼻炎的臨床效果要好于哮喘，并且對(duì)兒童哮喘的治療效果要好于成年人和老年患者。

盡管脫敏治療有一定療效，但需要強(qiáng)調(diào)的應(yīng)是在藥物充分控制哮喘的前提下開(kāi)展脫敏治療。如果脫敏治療有效，在密切監(jiān)測(cè)病情的同時(shí)，可以逐漸減少其他日常治療的藥物，這樣才能維持比較好的哮喘控制。

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