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鼻炎、哮喘和過(guò)敏原特異性免疫治療

2017-10-12 來(lái)源:過(guò)敏科學(xué)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:薈萃分析顯示不管是SCIT還是SLIT都可降低RA患者的癥狀和有藥,AIT對(duì)鼻炎的療效已經(jīng)得到廣泛共識(shí)。AIT對(duì)哮喘患者的療效評(píng)價(jià)有待進(jìn)一步提高,以往的研究中,很多哮喘患者被排除在外
  過(guò)敏性疾病不局限于某一個(gè)器官,它是全身系統(tǒng)性疾病。就呼吸道過(guò)敏而言鼻炎和哮喘是共存(coexist)的,包括上呼吸道和下呼吸道,因此有一個(gè)氣道(one-airway)兩種疾病的概念。過(guò)敏性鼻炎(allergicrhinitis,RA)和哮喘的關(guān)系研究很多,相同的發(fā)病途徑導(dǎo)致的相似的炎癥。RA通常早于哮喘發(fā)生,也就有窗口期對(duì)RA患者干預(yù)防止其發(fā)展為哮喘。1911年開始過(guò)敏原特異性免疫治療(allergenspecificimmunotherapy,AIT)用于治療RA,成就了感染性疾病的第一個(gè)疫苗。今天我們知道AIT可以治療整個(gè)呼吸道過(guò)敏,從RA到哮喘。和其他藥物只針對(duì)患者的一個(gè)靶器官相比,系統(tǒng)調(diào)節(jié)是AIT最大的優(yōu)勢(shì)。研究證實(shí)AIT有長(zhǎng)期療效,即結(jié)束治療后療效長(zhǎng)期存在,相當(dāng)于改變了疾病的進(jìn)程或“根治”了疾病。AIT也具有預(yù)防療效,預(yù)防RA發(fā)展為哮喘;預(yù)防患者對(duì)其他過(guò)敏原過(guò)敏。
 
  目前AIT兩種最主要的給藥方式,皮下免疫治療(SCIT)和舌下免疫治療(SLIT),都是全身用藥(systemicadministration),因此不管是SCIT還是SLIT都是對(duì)過(guò)敏反應(yīng)的系統(tǒng)調(diào)節(jié)(systemicmodulation)。過(guò)敏性疾病是典型的2型免疫響應(yīng)(type2immuneresponse),表現(xiàn)為IL-4、IL-5、IL-13等細(xì)胞因子促使特異性IgE產(chǎn)生。AIT改變這種2型免疫應(yīng)答,產(chǎn)生保護(hù)性IgG抗體和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞及B細(xì)胞(表現(xiàn)為IL-10和TGF-β的升高)。這種系統(tǒng)性調(diào)節(jié)大都在離體和體外單核細(xì)胞試驗(yàn)中證實(shí),也表現(xiàn)為靶器官過(guò)敏炎癥的減退。在人鼻粘膜中,AIT提升IL-10+和TGF-β+T細(xì)胞及FoxP3+CD4+和FoxP3+CD25+T調(diào)節(jié)細(xì)胞,并減少肥大細(xì)胞、嗜堿性細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和炎癥介質(zhì)。AIT對(duì)肺的作用評(píng)價(jià)主要基于老鼠模型,很少有人體肺炎癥減少的數(shù)據(jù)。因?yàn)锳IT是全身作用,很難搞清楚AIT是首先作用于上呼吸道的炎癥還是下呼吸道的炎癥,盡管有研究證明鼻炎患者的AIT治療對(duì)哮喘控制有幫助。
 
  薈萃分析顯示不管是SCIT還是SLIT都可降低RA患者的癥狀和有藥,AIT對(duì)鼻炎的療效已經(jīng)得到廣泛共識(shí)。AIT對(duì)哮喘患者的療效評(píng)價(jià)有待進(jìn)一步提高,以往的研究中,很多哮喘患者被排除在外,研究樣本較小,而且入組的哮喘患者通常癥狀較輕,通常小劑量吸入激素就可以控制癥狀,以至于AIT的療效不能完全顯示,就像嚴(yán)重鼻炎一樣,或許癥狀更重的哮喘患者更能得益于AIT。近期過(guò)敏原片劑的大樣品臨床試驗(yàn),強(qiáng)有力地支持AIT對(duì)鼻炎和哮喘的治療。AIT對(duì)哮喘療效的薈萃分析結(jié)果見下圖。
 
  AIT的預(yù)防療效可以分為一、二、三級(jí)預(yù)防,一級(jí)預(yù)防指降低高風(fēng)險(xiǎn)人群過(guò)敏的發(fā)生(IgEsensitization);二級(jí)預(yù)防指降低鼻炎發(fā)展為哮喘和降低患者對(duì)新的過(guò)敏原致敏;三級(jí)預(yù)防指降低哮喘癥狀或哮喘惡化。所有薈萃分析均證實(shí)SCIT可有效預(yù)防鼻炎發(fā)展為哮喘,SLIT結(jié)果有矛盾,見下表,但近期的草花粉片劑臨床試驗(yàn)證明SLIT的預(yù)防療效。相對(duì)于預(yù)防鼻炎發(fā)展為哮喘,AIT也可以預(yù)防患者對(duì)新的過(guò)敏原致敏或改變疾病進(jìn)程,但證據(jù)相對(duì)較弱,通?;诨仡櫺匝芯炕驔](méi)有隨機(jī)的臨床試驗(yàn),下表也小結(jié)了AIT對(duì)新生過(guò)敏的預(yù)防研究。比如一大樣本的回顧研究中7182名單一過(guò)敏的患者(monosensitization)接受4年SCIT,對(duì)照組1214名患者接受對(duì)癥藥物治療,治療結(jié)束3年后評(píng)估發(fā)現(xiàn)76%的對(duì)照組患者對(duì)新的過(guò)敏原致敏,AIT組只有27%。德國(guó)2006年將118754名鼻炎患者分兩組,一組接受AIT,一組對(duì)照接受藥物治療。在2007-2012年評(píng)估患者發(fā)展為哮喘的風(fēng)險(xiǎn),結(jié)果顯示AIT組的風(fēng)險(xiǎn)顯著低于對(duì)照組。
 
  流行病學(xué)研究顯示生命早期過(guò)敏(sensitization)是以后兒童和成人時(shí)期發(fā)展為哮喘的重要危險(xiǎn)因素。AIT的一級(jí)預(yù)防研究不多,目前只有兩個(gè)研究證實(shí)過(guò)敏原片劑SLIT具有一級(jí)預(yù)防療效。Zolkipli對(duì)111名過(guò)敏高風(fēng)險(xiǎn)的嬰兒(小于一歲,來(lái)自過(guò)敏家庭)雙盲、隨機(jī)、對(duì)照接受一年的高劑量螨蟲過(guò)敏原SLIT,結(jié)果顯示AIT組過(guò)敏的發(fā)生降低了50%。提示在生命第一年是一個(gè)窗口期,可以對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的嬰兒采用AIT從而降低過(guò)敏的發(fā)生。
 
  對(duì)越多過(guò)敏原過(guò)敏、過(guò)敏程度越高越容易發(fā)展為哮喘,AIT能夠預(yù)防哮喘的發(fā)生是因?yàn)椋?)AIT引起的免疫調(diào)節(jié)作用下調(diào)了體內(nèi)已經(jīng)形成的炎癥基礎(chǔ),改變了細(xì)胞因子的微環(huán)境,從而不易于Th2響應(yīng);2)AIT產(chǎn)生的保護(hù)性IgG抗體不僅可以和肥大細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞上IgE競(jìng)爭(zhēng),還可以在T細(xì)胞上競(jìng)爭(zhēng)IgE-FAB(IgE-facilitatedantigenpresentation)。患者體內(nèi)IgE(IgErepertoire)的克隆能力和活性(clonalityandaffinity)是逐漸發(fā)展形成的,早期的AIT治療可以對(duì)抗這個(gè)過(guò)程,形成保護(hù)性抗體,下調(diào)FAP調(diào)節(jié)的T細(xì)胞活化,這也是預(yù)防新生過(guò)敏的基礎(chǔ)。
 
  現(xiàn)有數(shù)據(jù)證明不管是SCIT還是SLIT均對(duì)AR和哮喘有效,大量的證據(jù)也證明AIT可以預(yù)防鼻炎發(fā)展為哮喘、預(yù)防患者對(duì)新的過(guò)敏原致敏,但是我們也應(yīng)該意識(shí)到這一結(jié)論并不具有普遍性,不是所有的患者對(duì)AIT的反應(yīng)都是一樣的,也不是所有的過(guò)敏原疫苗產(chǎn)品都具有同樣的效果。在這個(gè)精準(zhǔn)醫(yī)療的時(shí)代,我們應(yīng)更明確哪些患者更容易從AIT中得益,哪些產(chǎn)品更合適用于AIT。、
 
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