咳嗽變異性哮喘過敏性哮喘

2017-09-12 來源：中國醫(yī)大一院哮喘專病門診,赤天化集團醫(yī)院標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：常見為吸入某些植物花粉、屋塵、螨、真菌孢子、動物皮屑、食物中的魚、蝦或接觸油漆染料等。要仔細觀察每次咳嗽發(fā)作前有什么因素存在，找出致敏因素，加以避免，防止再次接觸。

　　咳嗽變異性哮喘

　　咳嗽是感冒的一種表現(xiàn),但不是感冒獨有的癥狀。單純以咳嗽為主要表現(xiàn)的“感冒”或者感冒的其他癥狀如：鼻塞、流涕、發(fā)燒等都已經好轉，僅僅剩慢性咳嗽久治不愈，這時要想到——咳嗽變異性哮喘。

　　咳嗽變異性哮喘

　　咳嗽變異性哮喘（CVA），是指以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘。GINA（全球哮喘防治倡議）中明確認為咳嗽變異性哮喘是哮喘的一種形式，它的病理生理改變與哮喘病一樣，也是持續(xù)氣道炎癥反應與氣道高反應性。在支氣管哮喘開始發(fā)病時，有5%～6%是以持續(xù)性咳嗽為主要癥狀的，多發(fā)生在夜間或凌晨，常為刺激性咳嗽，此時往往被誤診為支氣管炎。發(fā)病年齡較典型哮喘為高，約有13%患者年齡大于50歲，中年女性較多見。而在兒童時期，咳嗽可能是哮喘的唯一癥狀，甚至是發(fā)展為支氣管哮喘的一個先兆，醫(yī)院的患者也呈明顯增長。

　　CVA的主要特點

　　1、咳嗽持續(xù)發(fā)生或者反復發(fā)作一個月以上，常在夜間發(fā)生或清晨發(fā)作性咳嗽，運動后加重，痰少；

　　2、化驗或者其他檢查表明沒有明顯的感染征象或者經過長期的抗生素治療無效；

　　3、用支氣管擴張劑可以使發(fā)作減輕；

　　4、有個人過敏史即伴有濕疹、蕁麻疹、過敏性鼻炎等病史，也可以查出家族過敏史；

　　5、運動、冷空氣、過敏原或者病毒性感染等誘發(fā)哮喘發(fā)作；

　　6、哮喘有季節(jié)性，多見于春、秋兩季且反復發(fā)作；

　　7、胸部X線片顯示正?；蛘叻渭y理增加但無其他器質性改變。

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　　CVA診斷標準

　　1、慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。

　　2、支氣管激發(fā)試驗陽性，或PEF平均變異率＞10%，或支氣管署長實驗陽性。

　　3、抗哮喘治療有效。

　　CVA與哪些疾病鑒別

　　1、上氣道咳嗽綜合征（UACS）

　　2、胃食管反流咳嗽（GERC）

　　3、嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）

　　4、變應性咳嗽（AC）

　　5、急慢性支氣管炎

　　CVA防治原則

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　　雖然咳嗽變異性哮喘通常沒有生命危險，但由于咳嗽變異性哮喘可以發(fā)展為典型哮喘，且本病可以嚴重影響睡眠、休息及工作學習，因此應當及早診斷并積極治療。

　　”

　　（一）積極治療。一旦確診為咳嗽變異性哮喘，應當停止應用抗生素或抗病毒藥物，同時注意避免接觸過敏原。治療原則與典型哮喘一樣，主要以消除下呼吸道過敏炎癥為主。

　　1、吸入性糖皮質激素（ICS）聯(lián)合支氣管舒張劑比單用ICS或支氣管舒張劑治療能更快速和有效的緩解咳嗽癥狀。推薦使用ICS和支氣管舒張劑（β2受體激動劑）的復方制劑，如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅。建議治療時間至少8周以上，部分患者需長期治療。

　　2、如果患者癥狀或氣道炎癥較重，或對ICS治療反應不佳時，建議短期口服糖皮質激素治療（10-20mg/d，3-5d）。如果口服糖皮質激素無效，需注意是否存在診斷錯誤，支氣管激發(fā)試驗假陽性或其他疾病，如早期的嗜酸性肉芽腫性多血管炎，或存在一些影響療效的因素。

　　3、白三烯受體拮抗劑治療CVA有效，能夠減輕患者咳嗽癥狀、改善生活質量并減輕氣道炎癥。少數(shù)對ICS治療無效的患者，使用白三烯受體抑制劑治療可能有效。治療療程對氣道炎癥的抑制作用仍有待進一步研究。

　　4、中醫(yī)認為CVA與風邪犯肺、肺氣失宣有關，治療宜疏風宣肺、止咳利咽，采用蘇黃止咳膠囊治療有效。

　　（二）積極預防

　　1、積極查找致敏原。常見為吸入某些植物花粉、屋塵、螨、真菌孢子、動物皮屑、食物中的魚、蝦或接觸油漆染料等。要仔細觀察每次咳嗽發(fā)作前有什么因素存在，找出致敏因素，加以避免，防止再次接觸。

　　2、避免誘因?？人宰儺愋韵l(fā)作的誘因可有三種可能：一是氣候改變，冬春季為高發(fā)期，冷空氣刺激為主要誘因，因而要作好保暖防護，特別是冬季清晨出門要穿暖并戴上口罩；二是運動后咳嗽加重，因而有此類哮喘的患兒要避免劇烈運動；三是情緒激動、大哭大鬧亦可誘發(fā)咳嗽發(fā)作，因而要盡量使患兒保持情緒穩(wěn)定。

　　3、增強機體免疫功能。咳嗽變異性哮喘實質是哮喘，而哮喘是變態(tài)反應性疾病，即因免疫功能異常而引起變態(tài)反應、因此要注意改善和增強機體免疫功能。

　　過敏性哮喘

　　過敏性哮喘是一種比較頑固的疾病，如果忽視治療，可伴隨終身。

　　過敏性哮喘發(fā)作前有先兆癥狀如打噴嚏，流涕，咳嗽，胸悶等，不及時處理，可因支氣管阻塞加重而出現(xiàn)哮喘，嚴重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)紫紺等，一般可自行或用自行或用平喘藥物等治療后緩解，某些患者在緩解數(shù)小時后可再次發(fā)作，甚至導致哮喘持續(xù)狀態(tài)。

　　根據(jù)典型的臨床癥狀和病史即反復發(fā)作性氣喘，胸悶，咳嗽和兩肺可聞哮鳴音，發(fā)作有某種誘因，癥狀可因用支氣管擴張藥或自行緩解，并排除其他疾病，可初步診斷。

　　預防：保持家居清潔，吸塵打掃時應避開患兒，避免讓孩子接觸過敏原。

　　避免養(yǎng)小動物它們身上的毛比較容易滋生細菌，寵物中以貓毛帶菌最多，家中有哮喘患者，最好避免養(yǎng)動物。

　　傳統(tǒng)過敏性哮喘藥多為抗組胺藥和激素類藥，不但會致人困乏疲倦，對肝腎還有損害，而激素更可能導致肥胖、感染、色素沉著等問題。另外這些抗過敏藥多在用時見效，一停藥就復發(fā)，癥狀甚至更重。

　　(一)抗炎藥物

　　也稱作控制病情的藥物。由于哮喘的病理基礎是慢性過敏性炎癥的，所以控制和消除慢性氣道炎癥是哮喘的基本治療。常用的藥物是吸入的糖皮質激素和色酮類藥物。一些新的藥物，如白三烯調節(jié)劑、長效β2激動劑和控釋型茶堿也有一定的抗炎作用。

　　1.糖皮質激素(簡稱激素)：是當前防治哮喘最有效的藥物。吸入激素是控制哮喘穩(wěn)定的最基本治療，是哮喘的第一線的藥物治療。吸入激素主要作用于呼吸道局部，所用劑量較小，藥物進入血液循環(huán)后在肝臟迅速被滅活，全身性不良反應少。常用的吸入激素有二丙酸培氯米松、布地奈德、氟尼縮松和曲安縮松等。近年已發(fā)展了一些新的活性更強的吸入激素，如氟替卡松等。其作用增強2倍，副作用少。借助MDI、干粉劑或持續(xù)霧化吸入。起效緩慢，需長期規(guī)律吸入一周以上才開始有效，最佳作用需要連續(xù)應用3個月以上才能達到。根據(jù)哮喘病情吸入劑量一般200～1200μg/d。

　　口服或靜脈用激素是中重度哮喘發(fā)作的重要治療藥物。按照病情需要選用合適的劑量和療程，癥狀緩解后逐漸減量和停用，序貫應用吸入激素。

　　2.脫敏治療：也稱變應原疫苗治療，是哮喘的重要治療方法之一，其療效已經在鼻炎合并哮喘的患者中所證實。臨床上主要針對塵螨和各種花粉進行脫敏治療。研究證實該療法能改變哮喘的自然進程并可在停止治療后維持數(shù)年的療效。許多學者主張舌下脫敏治療，由于舌下脫敏治療避免了反復注射的麻煩和痛苦，因此特別適合兒童。但需要更多的研究來比較舌下脫敏治療是否和注射脫敏治療具有同樣的療效。

　　脫敏療法(SIT)是哮喘的一種特異性免疫治療，用于過敏原明確又難以避免的中、輕度慢性哮喘，可減輕發(fā)作，青年和兒童患者效果較好。由于對脫敏療法治療哮喘的療效尚有不同意見，且其治療時間長、起效慢，并有引起嚴重過敏反應的危險，多種抗原過敏者不宜施行脫敏療法。

　　3.抗白三烯藥物：包括白三烯受體拮抗劑和合成抑制劑(5-脂氧酶抑制劑)。能成功應用于臨床的半胱氨酰白三烯受體拮抗劑有扎魯斯特和孟魯斯特，不僅能緩解哮喘癥狀，且能減輕氣道炎癥，具有一定的臨床療效，可以用于不能使用激素的患者或者聯(lián)合用藥。主要不良反應是胃腸道癥狀，少數(shù)有皮疹，血管性水腫，轉氨酶升高，停藥后可恢復正常。

　　4.抗-IgE單克隆抗體:是一種針對人類IgE的重組單克隆抗體，在治療過敏性鼻炎和哮喘中已經取得了顯著療效。可以降低血清游離IgE水平，低調節(jié)周圍血嗜堿細胞的IgE受體,可顯著降低鼻部和支氣管的嗜酸細胞、肥大細胞、以及T細胞和B細胞的數(shù)目。

　　5.抗組胺藥物：由于哮喘為過敏性疾病，一旦確診就應該盡早給予抗組胺藥物。有效地控制過敏性鼻炎可以避免大多數(shù)哮喘發(fā)作或避免哮喘加重，因此使用抗組胺藥物治療過敏性鼻炎對改善哮喘病的預后具有重要意義?？菇M胺藥物的普通劑量即可有效治療過敏性鼻炎來預防哮喘發(fā)作，加倍劑量可改善并發(fā)的哮喘癥狀。給予抗組胺藥加偽麻黃堿治療過敏性鼻炎-哮喘綜合癥在改善鼻塞癥狀的同時，更可改善哮喘癥狀、提高PEF和減少支氣管擴張劑的用量。在兒童上呼吸道感染和哮喘加重能被連續(xù)的抗組胺藥治療所控制。在過敏性體質兒童早期治療連續(xù)抗組胺藥治療可降低哮喘病的發(fā)病率。

　　6.色苷酸二鈉是一種非皮質激素抗炎藥物。作用機制尚未完全闡明，能夠穩(wěn)定肥大細胞膜，抑制介質釋放，對其他炎癥細胞釋放介質亦有一定的抑制作用。臨床使用較少。

　　(二)支氣管舒張藥，此類藥除主要作用為舒張支氣管，控制哮喘的急性癥狀。

　　1.β2激動劑：β2激動劑藥物主要分成速效β2激動劑和長效β2激動劑。①速效β2激動劑：包括沙丁胺醇、特布他林和酚丙喘寧等，作用時間4～6小時。②長效β2激動劑(LABA):包括沙美特羅、福米特羅和丙卡特羅等。作用時間>12小時，尤其適用于夜間哮喘。β2激動劑是緩解急性發(fā)作的癥狀的第一線藥物。β2激動劑的用藥方法可采用吸入，口服或靜脈注射，首選吸入法，其作用迅速，氣道內藥量高，全身副作用少。

　　2.茶堿類口服氨茶堿一般劑量每日5～8mg/kg，緩釋放茶堿每日8～12mg/kg。靜脈給藥主要應用于重危癥哮喘。

　　3.抗膽堿藥物吸入抗膽堿藥物，如溴化異丙托品等，與β2激動劑聯(lián)合吸入治療使支氣管舒張作用增強并持久，主要應用于單獨應用β2激動劑未能控制癥狀的哮喘患者，對合并有慢性阻塞性肺疾病時尤為合適。

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