早期輕度哮喘癥狀不頻繁的患者的管理

2017-06-14 來源：健客網(wǎng)社區(qū) 標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：在RCT完成之前，指南委員會的成員有責任和權利考慮和權衡已出版文獻中的證據(jù)。建議的優(yōu)勢，基本原理，最重要的是推薦的成本效益分析應在指南中報告。

　　早期輕度哮喘和癥狀不頻繁的患者的管理

　　持續(xù)性哮喘盡管通過復雜的發(fā)展軌跡導致固定的氣流受限并降低了生存，但是這些影響是否在早期診斷的輕度哮喘（試驗入組或首次用藥前3個月內(nèi)）中發(fā)生尚不清楚。吸入性糖皮質激素（ICS）減少輕度至中度哮喘患者的癥狀和急性發(fā)作，但并不清楚這些藥物是否阻止了固定氣流受限?；谌巳旱难芯刻岢鏊劳雎式档团cICS有關的觀點從未在隨機臨床試驗（RCT）中得到確認。由于缺乏理論，一些指南推薦ICS用作減輕癥狀和急性發(fā)作，以及改善肺功能，而不作為阻止固定氣流限制或降低死亡率而使用。

　　通常，指南建議僅對癥狀頻繁（癥狀出現(xiàn)≥2天/每周）的患者使用ICS進行維持治療。為了評估基于癥狀所啟動ICS的有效性，HelenReddel及其同事在“柳葉刀”中報道了START9研究的事后分析的結果，其中他們指出，當根據(jù)基線癥狀頻率（每周0-1個癥狀天，每周≥1-≤2個癥狀天，和每周≥2個癥狀天）在早期輕度哮喘患者中分層時，患者對布地奈德和安慰劑的反映沒有差異。他們尤其指出，在研究前2周有早期輕度哮喘和罕見或無癥狀的患者，其3年的布地奈德治療減少了嚴重哮喘相關事件以及肺功能的下降，并改善了日常癥狀。Reddel及其同事得出結論，他們的發(fā)現(xiàn)挑戰(zhàn)了傳統(tǒng)的建議，即僅向每周有超過2天癥狀的患者給予ICS，并建議指南應考慮降低嚴重哮喘相關事件的人口水平風險的潛在力，即使日常的癥狀并不會對患者造成負擔。充分意識到自己結論的重大影響，他們仔細權衡了建議的利弊。

　　優(yōu)秀研究的事后分析在產(chǎn)生假設和設計未來研究中很有用，但它們不提供確鑿的證據(jù)。因此，Reddel及其同事需要在目標人群中通過恰當設計的RCTs來證實他們有趣的結果，例如具有罕見癥狀的早期輕度哮喘。然而，即使在RCsT中確認存在相同的陽性效應，其臨床相關性仍然可疑。

　　事實上，將僅在試驗開始前2周其癥狀被評估定義為罕見的患者置于長期ICS治療有何意義？首先，為了評估嚴重程度，觀察時間應遠遠長于2周。然后，連續(xù)3年使用200-400μg/天布地奈德的治療將伴有：日間癥狀的輕微減少，1000名患者中每年減少9個SARE（即，10年中0.1SARE個/患者），在1000名患者中每年減少90個口服類固醇療程（即10年內(nèi)每名患者少于一個療程），并且無降低死亡風險的證據(jù)（如果有的話）。值得注意的是，使用常規(guī)ICS治療這些患者不符合第四版哮喘全球倡議推薦的周期“評估、治療和回顧患者的反應”，因為癥狀和急性發(fā)作這兩者都太罕見，因此不能用于回顧患者的反應，特別是下調(diào)日常ICS。關于預防固定氣流受限，值得注意的是，Reddel及其同事報告的ICS的小保護效應源于3年START研究A部分的事后分析，是由SARE刺激而出現(xiàn)的，而不是由于肺功能的下降。由于肺功能下降，START研究（B部分）的5年延期為陰性，并得出結論，ICS的早期干預不能降低固定氣流受限的風險。

　　在RCT完成之前，指南委員會的成員有責任和權利考慮和權衡已出版文獻中的證據(jù)。建議的優(yōu)勢，基本原理，最重要的是推薦的成本效益分析應在指南中報告。早期輕度哮喘和罕見癥狀的患者應該被告知陽性效果的評估程度以及每日使用ICS治療的潛在副作用。此外，正如Reddel及其同事所提出的，還應該為患者提供可選擇的必要時的治療，如使用快速作用的支氣管擴張劑和ICS組合，并進行適當?shù)呐嘤栆宰R別并及時治療癥狀惡化和急性發(fā)作。

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