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中國和美國治療對待哮喘病的差別,你知道嗎?患者可以了解了解!

摘要:乙酰甲膽堿這一用于哮喘診斷20多年的藥物居然還未被藥監(jiān)部門批準,確實讓人詫異,這樣勢必也會嚴重影響中國呼吸科醫(yī)生對哮喘的診斷及慢性咳嗽病因的明確。

   發(fā)病情況


  奧巴馬抱怨女兒哮喘反映哮喘患病率高
 
  非常有意思的是,美國總統(tǒng)奧巴馬最近在公開演講中抱怨自己的女兒瑪利亞患有哮喘是全球氣候變化導致的,第二天在報紙上即召來了反對派的抨擊,說罪魁禍首明明是奧巴馬之前的吸煙史。
 
  當然我們知道,他們的說法都是片面的,哮喘發(fā)病是遺傳與環(huán)境因素共同作用的結果,而這種環(huán)境因素也絕不是氣候變暖或者二手煙所能解釋的。不過這一事情從側面反映了在美國,哮喘發(fā)病率確實較高。
 
  在美國,哮喘患者數(shù)約為2550萬,其中成人1870萬,發(fā)病率為8%;兒童680萬,發(fā)病率為9.3%。每年有1360萬的計劃外就診;180萬人次的急診,約占所有急診人次的25%;50萬人次住院;約4000人死于哮喘。
 
  中國的哮喘流行病學數(shù)據(jù)沒有這么詳細。就發(fā)病率而言,約在2%~3%,但由于中國人口基數(shù)大,患者數(shù)也有2700萬~4000萬,總數(shù)甚至高過美國。
 
  關鍵問題是,中國哮喘發(fā)病率還在不斷上升。林江濤教授主持的CARE研究顯示,近10年中國發(fā)達城市的哮喘發(fā)病率增加了116.5%,所以無論是患者數(shù)還是發(fā)病率的上升速度都遠高于美國,因此中國哮喘的防治任務顯得更為艱巨而嚴峻。
 
  最近,美國總統(tǒng)奧巴馬在公開演講中抱怨自己的女兒瑪利亞患有哮喘是全球氣候變化導致的,第二天在報紙上即召來了反對派的抨擊,說罪魁禍首明明是奧巴馬之前的吸煙史。
 
  健康宣教

  美電視常見藥物廣告?zhèn)鬟f禁忌證等知識
 
  在美國看電視,你會發(fā)現(xiàn)藥物是最常見的商業(yè)廣告之一,哮喘治療藥物如RelvarEllipta(維蘭特羅/氟替卡松)和Advair(沙美特羅/氟替卡松)的廣告也經(jīng)常見諸于電視媒體。這種廣告會含有大量的宣教信息,比如該藥禁忌證、各種可能的不良反應;用藥后出現(xiàn)哪些情況需要咨詢醫(yī)生;警告長效β2受體激動劑單獨用于哮喘會增加死亡風險;強調(diào)控制性藥物不是哮喘的急救藥物,不能當作緩解藥物使用等。其實這也是一種很好的宣教形式,可以反復地向公眾傳遞哮喘藥物治療的相關知識。但這種藥物的商業(yè)廣告在中國的電視媒體上卻很難看到,即使有,對于藥物不良反應和相關注意事項很少詳細說明。
 
  美國的社區(qū)醫(yī)生和家庭醫(yī)生對哮喘防治知識和相應指南了如指掌。哮喘作為常見病、多發(fā)病,患者在他們那里就能獲得正確信息。而我國基層衛(wèi)生機構的醫(yī)務人員由于各種原因,對哮喘防治知識的掌握和更新遠遠不夠,或許他們對于高血壓、糖尿病、高血脂這些疾病更為關注,而忽視了同樣是常見病的哮喘。這種現(xiàn)狀的出現(xiàn)恐怕也是呼吸??漆t(yī)務工作者的責任,三級醫(yī)院的呼吸科醫(yī)生不僅要加強對患者的宣教,更有責任對基層醫(yī)務工作者開展哮喘診治的繼續(xù)教育,及時更新哮喘防治知識和診治指南。需指出的是,指南不應該局限于全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA),不同地域和人種也有各自不同的疾病特點,我國哮喘診治指南對國人更有參考價值。值得欣慰的是,該指南始終處于不斷更新中,以沈華浩教授為組長的中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組專家目前正在通力協(xié)作,再次對指南進行更新,相信《2015版中國哮喘防治指南》很快將面試,值得期待。
 
  健康宣教力度不夠必然帶來治療依從性欠佳,造成中國哮喘控制率也明顯低于美國,根據(jù)林江濤教授主持的流行病學研究數(shù)據(jù),我國哮喘的控制率僅有28%??傮w而言,我國目前哮喘的健康宣教任重而道遠。
 
  臨床實踐和研究

  美國接診時間至少30min中國難以企及
 
  美國呼吸科醫(yī)生平均接診一例哮喘患者需花費至少30min。在進入診室前,護士會向其遞交患者所有隨訪信息,包括既往和此次就診已完成的肺功能檢查結果、哮喘控制問卷等。這樣的人力和時間成本目前在中國任何一家三級醫(yī)院都無法達到,當然這種差別是由中美兩國不同的醫(yī)療體系和國情所決定的。
 
  美國呼吸科醫(yī)生更傾向于用哮喘控制測試(ACT)作為成人的哮喘癥狀評估工具;非常強調(diào)肺功能檢查的重要性,無論有無癥狀和急性發(fā)作,均要求患者每年至少要完成1~2次肺量測定(Spirometry)。近幾年,美國在哮喘診治方面更為強調(diào)哮喘表型,而重度哮喘作為其中一個表型,獲得了更多重視。有流行病學數(shù)據(jù)表明,在美國平均每例重度哮喘患者每年的醫(yī)療花費是1.3萬美元,是輕度哮喘的6倍,因此他們對于重度哮喘的研究投入力度也更大,重度哮喘的科研經(jīng)費所占份額也更多,尤其是其易感性研究,如與性別、年齡、人種、肥胖、女性月經(jīng)、體內(nèi)性激素水平、煙草暴露、食道反流等因素的相關性。美國對于呼出氣一氧化氮(FENO)檢測更為重視,用美國胸科學會相關指南來指導臨床檢測,并根據(jù)檢測的FENO值對重度哮喘再進行表型劃分。
 
  治療藥物和方法
 
  中國哮喘診斷藥遲不獲批美多種新藥新技術可選擇
 
  前一段時間,國內(nèi)多家三級醫(yī)院開展肺功能檢查所用的乙酰甲膽堿因未得到CFDA批準而被藥監(jiān)部門禁止使用,使得激發(fā)試驗或氣道敏感性檢測不得不暫停。乙酰甲膽堿這一用于哮喘診斷20多年的藥物居然還未被藥監(jiān)部門批準,確實讓人詫異,這樣勢必也會嚴重影響中國呼吸科醫(yī)生對哮喘的診斷及慢性咳嗽病因的明確。
 
  中美在藥物治療方面也有一些差別。比如,在美國無論是在急診室還是病房,患者如需用到沙丁胺醇,都是采用吸入型溶液霧化的方式從而達到更佳效果,甚至在機械通氣的情況下,溶液霧化后同樣可用于緩解氣道痙攣。而在國內(nèi),作者未發(fā)現(xiàn)溶液劑型的沙丁胺醇可用。
 
  抗IgE單克隆抗體制劑奧馬珠單抗在GINA指南中早已成為階梯性治療推薦的藥物之一。在美國,過敏性哮喘患者在高劑量吸入型糖皮質(zhì)激素(ICS)無法達到控制時,奧馬珠單抗??勺鳛橹委煹囊粋€選擇;國內(nèi)前幾年也一直在開展奧馬珠單抗的臨床研究,研究者普遍反映治療效果很好,但因各種原因,該藥物遲遲未能通過CFDA批準。
 
  關于新的介入治療技術在重度哮喘中的應用,支氣管熱成形術最近幾年在美國非常流行。盡管學術界尚有一些爭議,但是AIR2研究結果使得FDA很快就批準通過了這一技術。從美國醫(yī)生對患者治療效果的反饋來看大都是積極的,安全性也比較理想,但也面臨費用高、醫(yī)療保險不覆蓋的問題,一次完整治療的總費用在1.5萬美元左右,目前很多醫(yī)療保險公司都不愿意支付這筆費用。在作者交流學習的醫(yī)院,患者要進行該治療,常需經(jīng)治醫(yī)生和保險公司書面溝通充分說明該治療方法的必要性,在保險公司同意的情況下才能覆蓋,但很多時候得到的答復是否定的。在國內(nèi),支氣管熱成形術雖然也通過了CFDA批準,但目前也只在為數(shù)不多的幾家醫(yī)院開展,主要也是受治療費用問題限制。此外,引進該設備的高昂價格也讓許多三級醫(yī)院暫時望而卻步,但隨著治療效果的逐步顯現(xiàn)以及安全性得到驗證,相信今后這一介入治療技術會得到更好的普及。
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