在臨床工作中我們難免會(huì)遇到哮喘的患者，此類患者圍術(shù)期遭受手術(shù)和麻醉的雙重影響，發(fā)作的幾率增加，若處理不當(dāng)可危及生命。因此，預(yù)防和處理圍術(shù)期哮喘的發(fā)生對(duì)于我們麻醉醫(yī)生來說具有重要意義。

　　一、哮喘的發(fā)病機(jī)制

　　哮喘的本質(zhì)是氣道炎癥，以嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和肥大細(xì)胞為主的氣道炎癥是哮喘的主要病理特征。炎癥細(xì)胞分泌的多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，構(gòu)成了一個(gè)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，最終導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高、分泌物增加、血管滲出增多、氣管平滑肌收縮。

　　此外，哮喘患者幾乎均存在氣道反應(yīng)性增高，哮喘患者對(duì)各種刺激物的敏感性可達(dá)正常人的100~1000倍，表現(xiàn)為氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)，是哮喘發(fā)生、發(fā)展的重要因素，也是哮喘患者的共同病理生理特征，而氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的最重要的機(jī)制之一。

　　二、術(shù)前用藥及麻醉方式選擇

　　哮喘患者術(shù)前用藥的相關(guān)研究很少，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜及抗膽堿藥物的使用對(duì)患者有好處。值得注意的是，嗎啡可直接作用于氣管引起收縮力增強(qiáng)，這可能與氣管平滑肌上存在特異性嗎啡受體有關(guān)，應(yīng)避免使用。

　　哮喘患者麻醉時(shí)最重要的環(huán)節(jié)是盡量減少對(duì)氣道的激惹，使用面罩或行區(qū)域麻醉可避免對(duì)氣道的刺激，喉罩比氣管導(dǎo)管更有利于降低哮喘的發(fā)生。上、下肢體手術(shù)盡可能采用神經(jīng)阻滯麻醉；下腹部及下肢手術(shù)可采用椎管內(nèi)麻醉，平面不宜超過T6，高平面阻滯交感神經(jīng)，副交感神經(jīng)會(huì)相對(duì)興奮，易誘發(fā)支氣管痙攣。盡量避免插管全麻。局麻藥可選用利多卡因，利多卡因吸收入血同樣有預(yù)防和緩解支氣管痙攣的作用。

　　三、術(shù)中哮喘急性發(fā)作的誘因

　?。?）氣管插管不當(dāng)：如淺麻醉下氣管插管、拔管，刺激氣管黏膜，氣管插管過深刺激氣管隆突等均可使神經(jīng)節(jié)后膽堿能神經(jīng)纖維釋放乙酰膽堿，成為支氣管痙攣的主要誘發(fā)因素。

　　（2）麻醉深度不夠：淺麻醉不能有效抑制氣管導(dǎo)管或手術(shù)刺激引起的神經(jīng)反射。

　?。?）藥物選擇不當(dāng)：如采用箭毒、嗎啡或快速輸入低分子右旋糖苷可激惹肥大細(xì)胞釋放組胺。

　　（4）分泌物等對(duì)氣道的刺激。

　　（5）其他誘因：包括硬膜外阻滯平面過廣、輸血、體外循環(huán)開放主動(dòng)脈后、手術(shù)刺激等均可誘發(fā)氣道痙攣。

　　四、術(shù)中哮喘急性發(fā)作的臨床表現(xiàn)

　　根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，術(shù)中哮喘急性發(fā)作的診斷并不困難，若術(shù)中突然出現(xiàn)氣道阻力和峰壓升高，聽診肺部出現(xiàn)哮鳴音或呼吸音消失，同時(shí)氣道阻力升高，血氧飽和度持續(xù)下降，PaCO2升高并伴有PETCO2下降，則提示有哮喘急性發(fā)作。麻醉期間的哮喘發(fā)作應(yīng)與導(dǎo)管扭折、過敏反應(yīng)、肺水腫、誤吸、肺栓塞等鑒別。

　　五、哮喘患者的處理

　　哮喘患者的氣道高反應(yīng)特性決定了氣管的收縮與舒張功能處于一種脆弱的平衡狀態(tài)，圍術(shù)期預(yù)防和處理的關(guān)鍵是維持這一平衡。氣管插管和切皮前給予足夠深度的麻醉很重要。采用氣管內(nèi)表面麻醉，選用抗炎、抗過敏的藥物，給予足量的抗膽堿藥物及氣管插管、拔管前靜注小劑量利多卡因等以降低迷走神經(jīng)張力及預(yù)防反射性支氣管痙攣。另外，術(shù)中維持足夠的麻醉深度，避免插管過深及缺氧、二氧化碳蓄積，充分補(bǔ)充晶體液，注意手術(shù)室氣體加溫、保濕。雖然新斯的明的副作用可用阿托品拮抗，但也削弱了阿托品的抗膽堿作用，所以應(yīng)慎用。

　　此外，我們麻醉管理中重要的一環(huán)，即拔管時(shí)機(jī)和技巧也是值得思考和關(guān)注的問題。拔管時(shí)機(jī)把握不當(dāng)有可能會(huì)導(dǎo)致支氣管痙攣的發(fā)生。拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在麻醉醫(yī)師的可控之中。支氣管痙攣比呼吸肌力不夠更難以控制。因此，對(duì)于哮喘患者，拔管前維持氣道的“安寧”至關(guān)重要，拔管前使用丙泊酚、瑞芬太尼、利多卡因等可實(shí)現(xiàn)這一狀態(tài)。在維持患者氣道“安寧”的狀態(tài)下逐漸恢復(fù)患者的呼吸功能達(dá)理想狀態(tài)，然后迅速停用藥物，待患者稍有體動(dòng)、嗆咳或吞咽反應(yīng)后立即拔除氣管導(dǎo)管，并給以面罩吸氧或適度輔助呼吸，以確保患者安全順利蘇醒，為一臺(tái)安全平穩(wěn)的手術(shù)畫上圓滿的句號(hào)！

　　對(duì)于哮喘患者，只要給予足夠的重視，認(rèn)真細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備，避免有可能誘發(fā)支氣管痙攣的誘發(fā)因素，合理選擇麻醉方式及麻醉藥物，哮喘患者一定能夠安全度過圍術(shù)期。