一

　　感冒伴哮喘

　　患者：男，46歲。2日前受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕、干咳，體溫37.2℃。聽診：呼吸稍促，未聞及干濕啰音。患者有支氣管哮喘病史20余年，目前用藥物控制良好。無其他基礎疾病，對海鮮、黃豆類食物過敏，青霉素過敏。

　　診斷：①上感；②哮喘。

　　處方：繼續(xù)哮喘治療的同時，復方可待因口服溶液150ml×1瓶，用法：每次10ml，每日3次，口服。

　　分析：每10ml復方可待因口服溶液含磷酸可待因10mg、愈創(chuàng)木酚甘油醚100mg、鹽酸曲普利啶1.4mg、鹽酸麻黃堿6mg?？纱驗橹袠行枣?zhèn)咳藥，能直接抑制延腦的咳嗽中樞，止咳作用迅速而強大，且其抑制呼吸和抑制咳嗽反射，使痰液不宜咳出，故慎用于支氣管哮喘患者。

　　建議：美敏偽麻溶液100ml×1瓶，用法：每次10ml，每日3次，口服。美敏偽麻溶液中含中樞性鎮(zhèn)咳藥右美沙芬，為目前最常用的非依賴型中樞鎮(zhèn)咳藥之一，鎮(zhèn)咳作用于可待因相似或較強，但無鎮(zhèn)痛或催眠作用，治療量對呼吸中樞無抑制作用，不產(chǎn)生依賴性和耐受性。

　　二

　　感冒伴腎功能不全

　　患者：男，42歲。2天前受涼后出現(xiàn)干咳，體溫37℃。聽診：兩肺未聞及干濕啰音。血常規(guī)正常。患者有慢性腎衰竭病史2年，無其他基礎疾病，無藥物食物過敏史，無煙酒等不良嗜好。

　　診斷：①上感；②慢性腎衰竭。

　　處方：繼續(xù)慢性腎病治療的同時，氯化銨棕色合劑100ml×1瓶，用法：每次10ml，每日3次，口服。

　　分析：氯化銨是祛痰劑，通過刺激胃黏膜反射性引起支氣管黏膜分泌稀薄液，從而使痰液粘度降低，易咳出。該患者干咳無痰，不必用祛痰劑。此外，氯化銨也不宜用于腎功能不全者。

　　建議：噴托維林片25mg×10片，用法：每次1片，每日3次，口服。

　　三

　　哮喘慢性持續(xù)期

　　患者：女，23歲，公司職員。反復氣喘2年，發(fā)作1周來院門診。2年前因接觸花粉后出現(xiàn)胸悶、氣喘癥狀，此后時有發(fā)生，一般春季出現(xiàn)。

　　實驗室檢查：支氣管激發(fā)試驗陽性。過敏原皮試：對塵螨、花粉等多種過敏原過敏。近1周來氣喘發(fā)作頻繁且伴咳嗽、咳白黏痰、不易咳出。

　　查體：雙肺聞及散在呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長。肺功能示：FEV1為預計值的93%?；颊咂剿責o煙酒嗜好，無其他基礎疾病，對青霉素及磺胺類藥物過敏。

　　診斷：哮喘慢性持續(xù)期II級（輕度持續(xù)）。

　　處方：

　　1、二丙酸倍氯米松氣霧劑250ug×200噴

　　用法：每次250ug，每日2次，吸入。

　　2、沙丁胺醇氣霧劑100ug×200噴

　　用法：必要時，每次200ug，吸入。

　　3、復方甲氧那明膠囊×40粒

　　用法：每次2粒，每日3次，口服。

　　4、復方磷酸可待因溶液150ml×1瓶

　　用法：每次10ml，每日3次，口服。

　　5、富馬酸酮替芬片1mg×40片

　　用法：每次1mg，每日2次，口服。

　　3天后患者復診，訴咳嗽、氣喘有所好轉(zhuǎn)，但口干明顯，痰黏不易咳出，且明顯咽痛。

　　分析：上述處方存在以下問題

　　1、重復用藥問題

　　復方磷酸可待因溶液和復方甲氧那明膠囊都為復方制劑，其組成如下：

　　復方磷酸可待因溶液含磷酸可待因（0.9mg/ml）、愈創(chuàng)木酚甘油醚（20mg/ml）、馬來酸溴苯那敏（0.4mg/ml）、鹽酸麻黃堿（0.6mg/ml）。

　　復方甲氧那明膠囊含那可?。?mg/粒）、氨茶堿（25mg/粒）、馬來酸氯苯那敏（2mg/粒）、鹽酸甲氧那明（12.5mg/粒）。

　　兩者都含有抗組胺藥溴苯那敏和氯苯那敏，抗組胺藥有中樞抑制作用和抗膽堿作用。中樞抑制作用可導致嗜睡、疲勞、乏力等不良反應，抗膽堿作用可以導致口干、舌燥、痰干不易咳出等不良反應?；颊甙刺幏椒?，相當于一天服了12mg溴苯那敏和12mg氯苯那敏，屬重復用藥，使不良反應加重，因此導致痰不易咳出、口干、咽痛。

　　酮替芬具有抗變態(tài)反應作用，但不直接舒張支氣管，其在哮喘治療中的作用較弱。而且酮替芬也有一定的中樞抑制和抗膽堿能作用，進一步加重了口干、咽痛等不良反應。

　　2、對癥治療問題

　　該患者有黏痰，不易咳出，應當用祛痰藥，如氨溴索等，促進痰液排出，保持呼吸道通暢，改善通氣功能。若患者咳嗽劇烈，也可聯(lián)合使用祛痰藥和止咳藥。復方磷酸可待因溶液中有中樞止咳藥可待因，且復方甲氧那明膠囊含止咳藥那可丁，使止咳作用進一步加強，影響痰液排出。

　　建議：

　　1、二丙酸倍氯米松250ug×200噴

　　用法：每次250ug，每日2次，吸入。

　　2、沙丁胺醇氣霧劑100ug×200噴

　　用法：必要時，每次200ug，吸入。

　　3、鹽酸氨溴索片30mg×40片

　　用法：每次30mg，每日3次，口服。