隨著工業(yè)化進城，大眾越來越脫離了田野、土壤等，我們的生活到處鋼筋、水泥。而孩子們從小就生長在充滿清潔劑、消毒水的世界里，結(jié)果是哮喘發(fā)病率越來越高。根據(jù)2009年的中國第3次兒童哮喘普查，中國14歲以下的哮喘發(fā)病率約3、2%，中國北京40歲以上有2、2%（2010年數(shù)據(jù)）。考慮到城市化大潮，可以預(yù)料中國未來的哮喘發(fā)病率還會更高。面對哮喘的洶洶勢頭，我們應(yīng)該如何應(yīng)對呢？今天我們就來了解哮喘的危險因素。

　　在20世紀早，醫(yī)生們已經(jīng)注意到產(chǎn)業(yè)工人、戰(zhàn)爭中的士兵存在刺激物誘發(fā)的呼吸問題。雖然當(dāng)時的觀察重點是吸入性刺激物的急性效應(yīng)，如肺水腫和死亡；但也描述了慢性呼吸系統(tǒng)后遺癥。

　　在1969年一次氯氣泄漏事件后描述了咳嗽和高調(diào)喘息等支氣管炎癥狀，盡管當(dāng)時未評估支氣管反應(yīng)性。1983年的一項研究報告提示：二氧化硫急性暴露事件4年后，7例患者中有5例記錄到持續(xù)性氣道高反應(yīng)性。而對2001年的911事件里美國世界貿(mào)易中心的消防人員、救援人員及生活在附近的人的研究，讓醫(yī)生們更深入理解由吸入刺激物非免疫性激發(fā)引起的持續(xù)性支氣管高反應(yīng)性和氣流受阻。

　?。?11事件帶來的空氣污染導(dǎo)致了大量氣道疾?。?/p>

　　在高濃度刺激物暴露后，很多人會出現(xiàn)咽喉、鼻部的燒灼感，咳嗽、呼吸困難、高調(diào)喘息和胸痛。濃度偏低、慢性反復(fù)暴露的主要癥狀是咳嗽、鼻充血、打噴嚏、鼻瘙癢和/或鼻腔分泌物增加，并且由于反復(fù)暴露而常常加重。

　　目前已經(jīng)肯定，濃度較高的刺激物比低濃度的更容易誘發(fā)、蒸氣和潮濕的氣溶膠似乎比干燥微粒更易誘發(fā)。比如，暴露于造紙廠的漂白劑(包括氯)的工人和暴露于清潔產(chǎn)品的工人尤其存在患病風(fēng)險。

　　除了上述的非免疫性的刺激外，還有免疫反應(yīng)性刺激。在哮喘研究里，免疫反應(yīng)性的刺激被定義為變應(yīng)原刺激。變應(yīng)原是導(dǎo)致哮喘主要的環(huán)境因素，即便是在職業(yè)性哮喘也是如此。導(dǎo)致免疫性職業(yè)性哮喘的刺激被分為2類：高分子量物質(zhì)(如，面粉和實驗室動物蛋白)和低分子量物質(zhì)(如，異氰酸酯類、偏苯三酸酐和甲醛)。

　　而在非職業(yè)的家庭生活環(huán)境下有：

　　a，動物變應(yīng)原(寵物和有害動物：貓、狗、嚙齒類動物、鳥類)

　　b，屋塵螨(存在于除了干燥或高海拔地區(qū)外的所有地方)

　　c，蟑螂

　　d，室內(nèi)和室外真菌(霉菌)

　　e，戶外植物變應(yīng)原(樹、草、豚草花粉)

　　然而，有意思的是，一些變應(yīng)原的幼年暴露可能是減少哮喘的保護性因素。一項針對104例兒童的變應(yīng)原暴露、室內(nèi)灰塵細菌含量與哮喘的關(guān)系研究證實：出生后前3年的變應(yīng)原累積暴露(蟑螂、貓、鼠)與變應(yīng)性致敏增加(基于血清IgE)有關(guān)，進而與反復(fù)喘鳴有關(guān)。與此不同，出生后第1年暴露于這些變應(yīng)原與反復(fù)喘鳴呈負相關(guān)。此外，早年既暴露于這些變應(yīng)原又大量暴露于室內(nèi)灰塵細菌，與3歲前反復(fù)喘鳴風(fēng)險進一步下降有關(guān)。這些觀察結(jié)果表明，早年暴露的影響可能與變應(yīng)原暴露累積不同，早年大量變應(yīng)原和細菌均有暴露可能是變應(yīng)原致敏和反復(fù)喘鳴音的保護因素。這一保護作用的機制尚未可知。

　　（親近大自然、1歲以前多接觸環(huán)境細菌可能減少哮喘風(fēng)險）

　　醫(yī)生也觀察到，這種免疫性刺激、非免疫性刺激的暴露下，也不是所有人都會罹患哮喘。導(dǎo)致哮喘發(fā)病率增高的其他可能因素有：特應(yīng)癥、吸煙和家族史。

　　特應(yīng)癥可定義為存在針對特定抗原的IgE抗體應(yīng)答傾向，它是很多變應(yīng)性疾病的先決條件。哮喘和其他特應(yīng)癥之間的關(guān)聯(lián)已得到明確證實。無論哮喘癥狀是否出現(xiàn)，血清IgE(造成最常見呼吸道變態(tài)反應(yīng)類型的抗體類別)水平似乎都與氣道高反應(yīng)性(airwayhyperresponsiveness,AHR)密切相關(guān)。

　　根據(jù)我們對哮喘的定義，氣道的反應(yīng)性異常或增加是哮喘病理生理學(xué)的核心特征。所以，哮喘患者都有AHR。

　　支持特應(yīng)癥跟哮喘的研究有：

　　一項報告評估了562例11歲的兒童，這些兒童為含1037例新西蘭兒童的出生隊列中的一部分，并檢測了其血清IgE水平。確診的哮喘患病率與血清IgE水平顯著相關(guān)。即使是對于未診斷為哮喘的兒童，AHR的患病率及其嚴重程度也隨著IgE水平的增高而增加，具體如下：

　　?IgE水平低于32U/mL的兒童中，1%存在AHR

　　?IgE水平為100-315U/mL的兒童中，12%存在AHR

　　?IgE水平高于315U/mL的兒童中，30%存在哮喘

　　一項納入2657例受試者的研究表明，哮喘的患病率與血清總IgE水平密切相關(guān)，與皮膚試驗反應(yīng)性亦密切相關(guān)。進一步的分析表明，哮喘與IgE水平的相關(guān)性更強，而變態(tài)反應(yīng)性鼻炎與皮膚試驗反應(yīng)性的相關(guān)性更密切。

　　除特應(yīng)癥外的重要因素就是吸煙。

　　1996年的一項縱向研究納入了5801例于1958年出生的個體，這些個體來源于一個英國全國隊列研究。研究證實吸煙與年輕成人發(fā)生喘鳴和哮喘有關(guān)。受試者在7歲、11歲、16歲、23歲和33歲時接受隨訪。在控制了多種因素包括性別、母親生育年齡、出生順序、孕齡、枯草熱、濕疹、父親的社會地位及母親是否吸煙之后，主動吸煙與17-33歲時的哮喘和喘鳴的發(fā)病率密切相關(guān)。此外，在880例在7歲及之前出現(xiàn)了哮喘或喘鳴性支氣管炎的兒童中，兒童期喘鳴持久緩解之后在33歲復(fù)發(fā)的情況更常見于當(dāng)前吸煙者。

　　除了這種主動吸煙，被動吸煙也有很大關(guān)系。越來越多的證據(jù)表明，在早年暴露于二手煙與發(fā)生哮喘有關(guān)。母親吸煙是二手煙暴露最重要的原因，因為兒童與母親的接觸多于與父親的接觸。例如，一項關(guān)于母親吸煙與出生后1年哮喘發(fā)病率的關(guān)系的橫斷面分析發(fā)現(xiàn)，吸煙母親的小孩患哮喘的可能性是不吸煙母親的小孩的2、1倍。

　　不但如此，出生前煙霧暴露也可能是一個重要因素，因為這可導(dǎo)致嬰兒肺功能下降。一項針對英國開普敦的620例7-9歲兒童的哮喘危險因素研究表明：母親妊娠期吸煙、家庭中吸煙成員數(shù)與“哮喘/喘鳴”顯著相關(guān)。另一項更大規(guī)模的研究，即納入美國和加拿大24個社區(qū)的學(xué)齡期兒童大樣本(11,534例)，評估了當(dāng)前或曾經(jīng)暴露于家庭中母親、父親和其他人吸煙造成的環(huán)境煙草暴露與多個哮喘和喘鳴指標之間的關(guān)系。活動性哮喘與妊娠期環(huán)境煙草暴露顯著相關(guān)。但對于包括哮喘在內(nèi)的大多數(shù)喘鳴而言，其風(fēng)險隨著家中吸煙人數(shù)和家中每日吸煙量的增加而增加。

　　(母親吸煙導(dǎo)致孩子容易罹患哮喘）

　　除了非免疫性刺激、免疫性變應(yīng)原、自身的特應(yīng)癥、吸煙等，剩下主要是家族史與病毒感染。有哮喘病家族史、變應(yīng)性鼻炎家族史的人更容易患哮喘。有意思的是性別也有一種奇特影響：在20歲前男性更容易罹患哮喘，而40歲后女性哮喘病人更多。

　　再就是病毒感染，現(xiàn)在已經(jīng)肯定呼吸道病毒感染是嬰兒和年幼兒童喘鳴的最常見原因。而嬰兒和年幼兒童中病毒感染性喘鳴使發(fā)生兒童期哮喘的風(fēng)險升高。尤其是呼吸道合胞病毒(respiratorysyncytialvirus,RSV)和人鼻病毒(humanrhinovirus,HRV)感染。病毒感染導(dǎo)致了毛細支氣管炎。毛細支氣管炎被概括地定義為一種發(fā)生于2歲以下兒童的臨床綜合征，其特點是存在上呼吸道癥狀(如，鼻溢)，繼而出現(xiàn)下呼吸道感染伴炎癥，從而導(dǎo)致出現(xiàn)哮鳴音和/或爆裂音(濕啰音)。而RSV是這個年齡段毛細支氣管炎和喘鳴的最常見病因。嬰幼兒和兒童如果有這種病毒誘發(fā)喘鳴，而同時又有“哮喘/變應(yīng)性鼻炎”家族史、特應(yīng)癥、煙草暴露等之一，則更傾向預(yù)示未來有哮喘病。

　?。?歲以下兒童的毛細支氣管炎威脅兒童健康）

　　不僅如此，病毒感染還是觸發(fā)學(xué)齡兒童中多達85%的哮喘發(fā)作以及成年患者中多達50%的哮喘發(fā)作的原因。一項社區(qū)研究以確定病毒感染在9-11歲兒童哮喘發(fā)作中的作用。在該研究中，108例兒童接受了13個月的隨訪，期間記錄了他們的喘鳴發(fā)作，并獲取了鼻部標本進行培養(yǎng)及聚合酶鏈反應(yīng)(polymerasechainreaction,PCR)分析以檢測病毒。觀察的結(jié)果如下：

　　●在超過80%的峰流速下降和喘鳴的發(fā)作中，檢測出了病毒。

　　●哮喘癥狀加重通常出現(xiàn)于發(fā)生上呼吸道感染48小時內(nèi)且持續(xù)至少2周。

　　●最常鑒定到的病毒是鼻病毒，占了約60%的感染和喘鳴發(fā)作。鼻病毒感染可能參與了季節(jié)性哮喘的發(fā)病。每周從6-8歲哮喘兒童獲取的呼吸道分離物中，有1/3至1/2含有可檢測出的病毒，72%-99%的病毒為HRV。

　　一項納入138例哮喘成人患者的偏主觀研究發(fā)現(xiàn)：80%(223/280)的喘鳴、胸悶或呼吸困難發(fā)作期間報告感冒，而89%(223/250)的感冒有哮喘癥狀。

　　不同年齡段下，可能與不同病毒相關(guān)。2歲以下RSV是最常見原因，除RSV以外的呼吸道病毒是年齡較大兒童中更常見的觸發(fā)因素。例如，一項有關(guān)急性哮喘發(fā)作兒童的急診科研究顯示，在71%的大于2歲兒童患者中檢測出了鼻病毒。目前認為，鼻病毒是急性哮喘發(fā)作的學(xué)齡兒童和成人患者中鑒定出的主要致病原。對于因哮喘發(fā)作而入院的兒童，C組鼻病毒感染者的病情更嚴重。

　　這種病毒感染誘發(fā)哮喘發(fā)作導(dǎo)致了一些有趣現(xiàn)象。例如，一項加拿大的研究證實，暑假和其他假期結(jié)束返回學(xué)校后，學(xué)齡兒童的哮喘住院率出現(xiàn)意料之中的增加。這就是著名的醫(yī)院常見的“9月哮喘流行”。研究表面，冬季的住院高峰主要歸因于RSV，而春季高峰則歸因于RSV和鼻病毒。

　　最后我們總結(jié)：除“哮喘/變應(yīng)性鼻炎”家族史、自身的特應(yīng)癥無法選擇外，我們應(yīng)該盡可能做好相關(guān)危險因素控制：避免吸煙（含二手煙）、少接觸有害氣體（甲醛、一些清潔劑等）、多接觸大自然、1歲以下時多接觸細菌，做好預(yù)防接種等等。只有這樣才可能減少哮喘相關(guān)風(fēng)險。